SHINE2006-2

雾化激素治疗论坛病例讨论苏州大学附属儿童医院盛锦云主要内容•病例一•糖皮质激素的快速作用的理论和事实•病例二病例一朱X男96年10月出生2006.3就诊9岁5月•2岁时发热咳，诊断喘型肺炎，住院5天，以后经常“感冒”每1-2月一次，每次静点3-5天，抗生素、地米能缓解。诊断：感冒，抵抗力差、反复呼吸道感染，气管炎，肺炎•3岁前（6岁+）诊断哮喘，开始服用氨茶碱，酮替酚，中药，咳嗽未见好转改善，接受吸药，并经常服用博利康尼，美普清•6岁时开始吸喘康速，普米克气雾剂，直接向嘴喷药，因咽口腔鹅口疮而停吸药。冷空气来后，白天夜间天天咳喘，重时影响活动和睡眠。昨夜病情加重，晨5点来院急诊，查：发育差，体重20kg，身高120cm。其父背入诊室，呼气延长，端座呼吸R.22次/分。呻吟，烦躁不安，心率102次/分，双肺满布喘鸣音。PEF为80（身高120cm,正常PEF值为180，患儿为pre45.5％）诊断？首选处理1.吸氧2.吸氧+静点氨茶碱3.吸氧+静点抗生素4.吸氧+静点皮质激素5.立即雾化吸入β2受体激动剂6.立即雾化吸入普米克令舒+β2受体激动剂处理：以快速缓解为目的1.立即雾化吸入β2受体激动剂沙丁胺醇0.03ml/kg/次博利康尼0.06ml/kg/次2.静点葡萄糖+氨茶碱2.5-5mg/kg（负荷量）3.静点皮质激素4.静点抗生素雾化吸入β2受体激动剂未能很快解决喘息，怎么办？雾化吸入β2受体激动剂未能很快解决喘息，怎么办？**考虑可能β2受体下调一、20分钟重复一次，连续三次二、用全身皮质激素激活β2受体三、用氨茶碱协助解痉问题1.吸入β2受体同时静点氨茶碱的危险性2.β2受体下调，激素激活要时间3.氨茶碱解痉的有效浓度为10ug-15ug/ml时间要6个does血浓度进入稳态时4.增加经气管插管的机遇哮喘的病理特点SspasmaSswellingSsecretionICS与LABA的协同作用ICS与LABA的协同作用我对信必可的认识苏州大学附属儿童医院盛锦云ICS与LABA的协同作用ICS与LABA的协同作用ICS与LABA的协同作用吸入型糖皮质激素的快速作用的理论及事实非经典作用途径雾化吸入足量普米克®令舒®糖皮质激素快速有效控制气道慢性炎症的作用机理——非经典作用途径研究表明，由非经典途径介导的炎症抑制作用是糖皮质激素能够快速起效的机理BorskiRJ.TrendsEndocrinolMetab.2000;11(10):427-36.雾化吸入足量普米克®令舒®快速有效控制急性喘息Dvicayal,SinghiD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40结果显示：雾化普米克®令舒®治疗后0小时,1小时在肺指数、呼吸窘迫评分方面，作用明显优于全身激素组雾化吸入足量普米克®令舒®治疗急性哮喘疗效与全身激素相似或更好1.251.000.750.500.250FEV1(L)0-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘症状评分的改善值*喘息呼吸急促P0.01NSP0.05吸入用布地奈德混悬液（2mgq8hx3，n=23）口服强的松龙（2mg/kg体重最高40mg，qd，n=23）基线治疗后基线治疗后NS结果显示：对口服或静脉激素治疗不能耐受者，普米克令舒可作为有效选择Matthewsetal.ActaPaediatr1999;88:841–843吸入足量普米克®快速有效改善气道炎症研究结果显示：吸入普米克都保2.4mg6小时即可监测到气道炎症的改善GibsonPG,SaltosN,FakesK.Acuteanti-inflammatoryeffectsofinhaledbudesonideinasthma:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed.2001;163(1):32-6.雾化吸入足量普米克®令舒®安全性好5004003002001000早晨8时皮质醇浓度(nmol/L)普米克®令舒®1mg2mg4mg皮质激素剂量(mg/天)强的松龙5mg10mg20mg皮质激素剂量(mg/天)雾化吸入普米克®令舒®口服强的松龙安慰剂血清骨钙素浓度(nmol/L)安慰剂0.60.50.40.3P0.05P0.0001普米克令舒1mg2mg4mg强的松龙5mg10mg20mg结果显示：强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而普米克®令舒®则不明显，且即使普米克®令舒®4mg/天时也具有良好的耐受性。WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-1027快速缓解治疗方案普米克令舒2ml可必特1ml或β2受体兴奋剂1ml20分钟一次可连续三次以后q.8h*2-3天部分病人可以不用全身皮质激素部分病人可以减少全身皮质激素的使用病例二王XX，女，三岁•6个月时发热咳嗽喘诊断肺炎，以后经常感冒，咳，喘，约1-2个月一次，去年肺炎住院三次，反复静点抗生素，地米及用增加抵抗力，调节免疫功能，未能明显奏效•不肯吸药，在服顺尔宁4mgqn已一月余，咳见减轻，近日再次咳喘，一般好满肺喘鸣音诊断？治疗？治疗意见喘息,气道高反应，持续6-8-12周因此治疗保持须2-3月RSVRVMP治疗方案用普米克令舒雾化吸入2-3个月●可必特q.8h3~5天或爱喘乐（沙丁胺醇）bid7-20天令舒●令舒1.0ml生理盐水1.0mlbid●令舒1.0ml生理盐水1.0mlqn普米克®令舒®应用范围抢救抗炎普米克®令舒®维持解痉