XXXX省6月江西省卫生厅医院感染质量考评标准

1附件：江西省医院感染质量控制综合评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、凡有下列情况之一者，一票否决1.二级及以上医院无独立医院感染管理科。2.医院无专职人员负责医院感染管理工作。3.二、三级医院未开展监测工作和评价，无监测资料未结合监测资料采取控制措施。4.未将医院感染控制内容作为专项纳入医疗例会、医院行政办公会或院长查房。二、组织建设18医院感染管理委员会1.二、三级医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的副院长担任，成员结构合理；一级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感染管理小组组长。1查看医院感染管理委员会文件一项不合要求扣1分2.委员会应制定医院感染控制工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大事件有讨论。3.委员会会议一年不少于2次，会议应由主任委员主持，研究解决本院医院感染控制的实际问题。并有会议记录和落实情况。1检查过去1年的会议记录一项不合要求扣0.5分医院感染管理部门1.二级及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；一级医院有人负责。一级医院有基本办公场地和设施，二级及以上医院配备单独办公用房和电脑办公设施，三级医院有单独办公用房和电脑办公设施。2.按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员，专职人员数量：每200－250张实际床位配备1名专职人员，专职人员3人以上应配备专职临床医师或预防医学医师、微生物、护理等专业人员，条件不够的二级医院设兼职医生，兼职医生每周在医院感染科工作12-15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。有医院感染控制专项经费（包4查文件、档案及经费来源。一项不合要求扣1分。2含培训经费）保证工作正常开展。3.有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度4.有年度计划，工作总结、有信息反馈，。5.有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。6.三级医院有专题研究其它部门1.医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。2查医务、护理部门相关记录。一项不全要求扣1分。2.各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，感染患者病原学送检率应＞50%。3抽查3个科室、3名医务人员、15～20份病历一项不合要求扣1分；一名回答不全扣0.5分。3.检验科应开展耐药菌监测等，发现特殊病原体，多药耐药菌、医院感染流行迹像时应及时通报医院感染管理科，协助医院感染管理科开展环境微生物学监测。24.药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。2查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。5.总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理、医院环境卫生等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。1每部门抽查1名工作人员回答不全扣0.5分。6.设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。2查临床科室使用的器械、消毒剂，到采购部门查证件一项不合要求扣1分。3三、制度建设2建立健全各项制度医院应有感染监测制度、重点部门医院感染管理制度、科室消毒隔离制度、医院感染知识培训制度、医院感染暴发报告控制制度、抗菌药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。制度应按照新颁布法规、标准进行动态调整。2查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。四、培训6专职人员培训1.专职人员必须经过江西省医院感染质量控制中心的医院感染管理培训，持证上岗。（新上岗人员2年内取得）1查培训证书不合要求每人扣0.5分，扣完为止2.分管院长应参加省级及以上的医院感染控制知识培训，三级医院院感科长每年必须接受一次国家级或省级医院感染控制的知识培训，二、三级医院专职人员每年必须接受一次省级医院感染控制的知识培训，一级医院负责医院感染管理工作人员每两年必须接受一次省或市级的医院感染控制知识培训。1查学分证书。不达标扣1分。全院职工培训1.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少2次。1查资料。每少一次扣0.5分。2.定期对医院各类医务人员医院感染管理基本知识的考核。1笔试抽医、护、技人员不少于10人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣0.1分。3.应对新职工进行医院感染知识的岗前培训。1查资料不合要求扣1分。4.工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。1抽查2名工勤人员。一人回答不全扣0.25分。4五、医院感染监测8感染病例监测1.二、三级医院应参加全省的医院感染监测，数据必须通过计算机及时上报。1现场查看一项不合要求扣1分；三级医院不能进行网络直报扣2分。2.新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先连续2年开展全面综合性监测，其他医院应开展目标性监测，100张床位以下医院以开展全面综合性监测为主。二级以上医院必须参加省质控中心组织开展的目标性监测。2查监测资料一项不合要求扣1分，三级医院未按要求开展目标性监测扣2分。3.二、三级医院必须参加省质控中心组织开展的现患率调查。1查监测资料未参加扣2分。4.开展耐药菌监测，掌握医院微生物的耐药趋势，为临床合理使用抗菌药物提供依据。1查监测资料未开展扣1分。5.监测医院抗菌药物使用情况，参与医院抗菌药物合理使用管理工作2查资料未开展扣1分未参加扣1分6.各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈、改进措施。1查资料资料不全者每缺一项扣1分。环境卫生学监测1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每季进行重点部门的环境卫生学监测。2.监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。1查监测资料不合要求扣1分。六、手卫生管理61.设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，洗手处应张贴洗手流程图。1现场查看。一处不合要求扣0.5分。2.每个治疗车(盘)、诊疗台、重症患者床头、ICU、新生儿病房每张床旁应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。2现场查看。一处不合要求扣0.5分。53.重点科室应安装非手触式水龙头。1现场查看。一处不合要求扣1分。4.干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室宜选择干手纸巾。1现场查看。不符合要求扣1分。5.洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。1查全院领用记录单。无领用记录扣1分。七、重点部门的医院感染管理50包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等10个重点部门。50按照重点科室检查标准抽查5－6个重点科室。按重点科室分值的5%扣分。八、医疗废物管理51.分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。微生物室培养物转运前必须压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。2现场查看。一项不合要求扣1分。2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。1查资料。一处登记资料不齐全扣1分。3.医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时。尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。1现场查看，查阅资料。不合要求扣1分。4.有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家《污水排放标准》1查资料，查记录。不合要求扣1分。九、医务人员职业暴露防护21.建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。0.5查资料。不合要求扣0.5分。62.医院应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。1现场查看。防护用品不全扣0.5分；不能正确使用扣0.5分。3.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。0.5现场提问。不合要求扣0.5分。十、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理31.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。2.一次性使用无菌医疗用品从进货到用后处理应有医院感染管理科的全程监督，进货、储存、发放符合有关要求，有制度、有登记，不得重复使用。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。3.医院感染管理科应对消毒药械的购入、储存、使用进行监督、检查，对新购进消毒剂和消毒设备进行监测，有监管的记录。1查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。4.所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。5.对发现的问题有改进措施。0.5查资料、现场抽查一项不符合要求扣0.5分。7江西省血液透析室医院感染质量控制评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、布局设置41.分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求2现场查看不合要求扣2分。2.血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。2现场查看不合要求一项扣1分。二、感染控制261.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。2查制度缺一项扣1分。2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。2现场查看一项不合要求扣1分。3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。2现场查看一项不合要求扣1分。4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。2现场查看一项不合要求扣一分。5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则），建议6个月内使用一次性透析器。如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、AST），下列特殊情况应重复检测：①有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，建议6个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。②肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。6现场查看一项不合要求扣1分。86.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。2现场查看一次不合要求扣1分。7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。2现场查看一项不合要求扣1分。8.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。2现场查看一项不合要求扣1分。9.浓缩液B液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h。2现场查看一项不合要求扣1分。10.定期对医务人员进行健康检