医疗纠纷防范知识讲座

常见疾病合理用药及药物滥用Copyright©2012PharmacuiticalCollogeofBinzhouMedicalUniversity主讲教师：许勇AssociateProfesorXuYong，DepartmentofPharmacology类消化不良疾病及药物治疗I’mworriedandconcernedGIsymptomsbotherme!MywholelifeisaffectedHeartburndisturbsmysleepIcannoteatanddrinkwhateverIlikeIcannotbendoverorexerciseIllustrator:EricWerner临床病例P:医生，我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样。D:还有其他什么不舒服的吗?P:有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。D:多长时间了?P:有一年多了。D：以前有什么疾病吗?P:平时身体蛮好的D:你抽烟、喝酒吗？P：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。D:哦，知道了。你……胃食管反流病GastroesophagealRefluxDiseaseGERD胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害.定义流行病学西方国家胃食管反流症状：7-15％GERD：患病率5％年龄：发病率随年龄增长而增加，以40~60岁为高峰性别：男女发病大致相当，但RE以男性为多（2~3：1）国内：患病率较西方国家者为低，且病情较轻。北京与上海：GERD患病率：5.77％RE发生率：1.92％流行病学抗反流防御反流物的攻击抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非结合胆盐胰酶病因和发病机制抗反流屏障下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+andLES膈肌角膈食管韧带His角食管清除蠕动重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空HClPepsinPancreaticenzymes发病机制下食管括约肌（LES）食管清除作用膈脚作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻击作用胃运动功能反流性食管炎发病机制TheroleofH.pyloriinGERDisquestionableIngeneral,infectionwithH.pyloricausesgastricdisease.ButisH.pyloriinfectionprotectiveagainstGERD?烧心Heartburn胸痛Chestpain反酸regurgitation临床表现－典型症状Describingheartburnas“aburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchestuptowardstheneck”canhelppatientsrecognisethissymptom.n=196Patientsdonotalwayscorrectlyidentifythesymptomofheartburn42%RefluxquestionnaireIdentifiedaburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchestuptowardstheneckastheirmainsymptomCarlssonetal1998a咽喉部症状咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化食管以外的刺激症状临床表现－不典型症状CoughresponseStimulationofvagusnerveGastricrefluxateEsophageal–bronchialtransmissionviacoughcentreAspirationtolowerrespiratorytreeGastricrefluxateCoughcanbecausedbyacidrefluxateenteringthelungand/orstimulatingthevagusnerveIrwinetal1993;Irwinetal2000上消化道出血食管狭窄Barrett食管和Barrett溃疡癌变并发症内镜阴性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜烂性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)内镜阳性GERD（糜烂性GERD）1.内镜检查：是诊断RE最准确的方法诊断方法GERD:twomaincategoriesPatientswithENRD60%Patientswithesophagitis40%Patientswithoutcomplications35%Patientswithcomplications5%PatientswithGERD100%AdaptedfromQuigley20012.24h食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。pH4为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。诊断方法在内镜下将特制的无导管pH电极送达LES上缘之上5cm处，并吸附于管壁BRAVOpH胶囊诊断方法3.食管吞钡X线检查敏感性不高排除食管癌等钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流征象诊断方法滴注0.1N盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验阳性Bernstein试验（酸滴注试验）诊断方法从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等LES压6mmHg时，易导致返流食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统压力传感器食道导管食管压力测定诊断方法6.治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及GERD的患者，可服用奥美拉唑20mg，每日2次，连服1周，以确定是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断GERD。对于有非典型症状患者亦可运用此作试验性治疗。诊断方法酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大用Bilitec2000来测定返流物中的胆红素7.食管内胆红素测定诊断方法GERD诊断的评估证明反流食管钡餐检查24小时动态PH试验确定GERD是症状的病因Bernstein试验与症状相联系的24小时PH试验食管损伤食管钡餐检查内镜检查诊断有明显的反流症状内镜下有食管炎的表现食管过度酸反流的客观证据食管腔内pH监测和胆红素监测其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别鉴别诊断治疗一般治疗药物治疗维持治疗抗反流手术治疗并发症的治疗饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅其他：咀嚼口香糖等一般治疗质子泵抑制剂OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole药物治疗H2受体阻断剂CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine药物治疗粘膜保护剂铝碳酸镁硫糖铝药物治疗促动力剂胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂西沙必利:选择性5-HT4激动剂莫沙必利:部分选择性5-HT4激动红霉素类:胃动素受体激动剂药物治疗目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳宜用促动力药，以减少返流对胆汁返流的治疗中和胃酸与80%胃蛋白酶原呈可逆性结合能100%与胆酸盐和溶血性卵磷脂结合，在酸性环境下防止胆酸盐和溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用铝碳酸镁硫糖铝胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障有一定的胆汁吸附作用常有忧郁、焦虑等心理障碍黛安神百忧解GERD的心身治疗食管损伤引起的症状返流性食管炎返流引起的狭窄Barrett´s食管腺癌症状并发症经典的返流症状返流引起的胸痛症状已经确立与返流相关的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齿侵蚀损伤食管的症状食管外的症状蒙特利尔GERD定义与分类推测与返流相关的疾病鼻窦炎肺部纤维化咽炎反复发作的中耳炎胃食管反流病（GERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态Vakiletal,AmJGastroenterol2006症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990Carlssonetal199842%n=196病史+内窥镜检查:诊断:功能性消化不良,没有显著的烧心感返流性疾病调查问卷:一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向上向颈部放射，这一症状是他们的主要的主要症状消化不良，是GERD常见的误诊疾病?x2每天质子泵抑制剂+H2受体拮抗剂治疗x2dailyPPIx1dailyPPIx1每天½剂量的质子泵抑制剂治疗胃肠道动力药物+H2受体拮抗剂治疗胃肠道动力药物*抗酸治疗+生活方式抗酸治疗生活方式H2受体拮抗剂*或*尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系最好疗效最差疗效推荐应该舍弃目前指南GERD治疗方法的主流选择afterDentetal2002市售的质子泵抑制剂之间有没有意义较大的差异？未经调查的GERD的初始治疗(循证医学回顾)质子泵抑制剂是治疗的选择抗酸剂、H2受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势GERD在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎结论质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密切相关埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI结论对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的PPI治疗被证实患有Barrett´s食管的患者必须严密监测随访结论抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段结论