医保、农合管理知识培训

基本医疗保险、农村合作医疗管理知识培训武冈万康医院农合医保办一、加强管理的必要性二、病人入出院流程图三、管理中的注意事项四、被考核的几个要素五、减少审扣基本措施一、加强管理的必要性（一）迎接全民医保时代的到来•2000年实行职工医保；2003年实行农村合作医疗•2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险•2010年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程，进入“深水区”•国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保——缓解老百姓“看病贵”（二）群众健康保障的需要方便参保群众持卡就医，即时结算以群众健康为中心，以群众满意为目标“小病在社区、大病到医院、康复回社区”（三）基金有限，需求无限职工医保：个人缴费+单位缴费城镇居民：个人年缴费新农合：农民个人+地方财政+国家投入二、病人入出院流程图入院出院流程住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院科室进行入院宣教医保、农合病人住院三日内需办理审核手续医保病人到结算中心押卡，更改身份医保、农合病人特别提示：外伤和认定为工伤的病人要填写审批表；介入手术、大型材料要填写审批表出院5种资料包括：①出院小结②病情证明③费用清单④预交金收据⑤医保、农合病人身份管床医生在医保病人住院证上、农合病人介绍信上签“人证相符”医保病人到医保审核窗口验卡、登记身份；农合病人交介绍信、登记身份出院当日病人带齐5种资料到结算中心办理结算，领取结算发票，离开医院医生告知预出院、进行出院宣教出院结算住院治疗入院住院治疗三、管理中的注意事项※注意事项（一）住院3日内要求病人办理身份审核如果病人有特殊原因，不能在3日内办理身份审核，请病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进行审核登记否则病人出院时无法享受医保报销※注意事项（二）住院证、介绍信上签“人证相符”住院证：市医保（职工、居民）竹山医保（职工、居民）介绍信：竹山农合；郧县医保、农合；丹江医保、农合（身份核查表）目的：防止出现冒名顶替住院※注意事项（三）有第三方责任的外伤性疾病（打架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首诊记录有第三方责任的意外伤害由患方全额自费，不予报销，不占用基金；管床医生在病程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊病历为依据;工伤病人按工伤治疗要求严格管理※注意事项（四）填写外伤审批表的重要性1.医保患者填写外伤审批表，经审核后，可按普通疾病进行报销；不填写，无法报销2.农合患者填写外伤审批表，经审核后：丹江、旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销；竹溪按40%比例报销（可减少基金占用）；不填写，无法报销3.患者因疾病住院在住院期间发生外伤，所在科室要及时填写外伤审批表，经当地管理部门审核后，方可报销◇在医院治疗期间受外伤◇由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤）◇其它原因引起的外伤※注意事项※注意事项（五）三特项目审批市医保局要求“三特项目”（特殊药品、特殊材料、特殊治疗）使用前要及时进行审批。急诊患者可先行治疗，治疗3日内必须完成审批，常规患者要求使用前审批，否则不予报销●特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等●介入治疗：心血管、脑血管、肝脏等介入治疗●郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可郧县（我院+郧县医保）；其他县医保无需审批※注意事项（六）住院用药及诊疗项目1.住院用药医保用药《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）；旬阳职工、居民，白河居民医保参照湖北省药品目录农合用药《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版）》；旬阳、白河农合使用《陕西省新型农村合作医疗药品目录》※注意事项2.诊疗项目医保：执行十堰市基本医疗保险诊疗及服务设施目录；神农架、旬阳、白河医保执行标准同十堰市农合：各县诊疗项目有所不同；后期，卫生局将统一五县一市农合报销标准※注意事项（七）各县农合病人办理住院所需资料农合来源准备资料办理地点联系电话郧县①病情证明书；②身份证；③户口本，合疗本（卡）郧县卫生局7238962房县①病情证明书；②户口本，合疗本（卡）房县卫生局3241726竹溪县①病情证明书；②身份证；③户口本，合疗本（卡）竹溪县卫生局2728273丹江口市①病情证明书；②户口本，合疗本（卡）到市合管办审批5226276武当山特区①病情证明书；②户口本，合疗本（卡）武当山合管办5668068白河县①病情证明书；②户口本，合疗本；③合作医疗收据白河县农合办0915－7821313※注意事项农合来源准备资料办理地点联系电话郧西县①病情证明书；②户口本，合疗本（卡）；④合作医疗收据我院医保审核处每周三到郧西驻十堰办事处代办8637199神农架林区合疗证首页、参合成员页、交费页、住院证复印件我院医保办发传真至林区办理3332070茅箭区户口本或身份证，合疗本（卡）我院医保审核处张湾区身份证，合疗卡我院医保审核处高新区户口本或身份证，合疗本（卡）我院医保审核处竹山县户口本或身份证，合疗本（卡），合作医疗收据我院医保审核处旬阳县①户口本，合疗本；②合作医疗收据我院医保审核处0915－7208996注：外伤、孕产妇农合患者办理身份审核请到我院医保审核处咨询。※注意事项•谷城、老河口农合患者来院住院，需要由当地开转诊介绍信，住院期间按农合病人管理，全额自费。出院时备齐4样资料（诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票）回当地农合报销•郧阳师专十堰校区学生在我院住院，按市居民医保病人管理，可在我院即时结算。身份审核：学工处身份证明、居民医保本各县医保手续1.竹山职工（居民）医保患者住院，证件齐全可在我院直接办理审核手续2.郧西、神农架林区职工（居民）医保患者，将住院证、病情证明、医保卡复印件，发传真至当地医保中心后可办理医保手续3.其他县职工（居民）医保患者，需拿病情证明、医保卡回当地医保中心办医保手续※注意事项（八）医保、农合报销比例市职工医保：政策范围内可报85%，年度基本最高支付限额为12万元市居民医保：政策范围内可报60%，年度最高支付限额7万元农村合作医疗※注意事项（九）慢病、重病门诊及重大疾病住院1.竹溪医保、竹山农合，门诊慢性病可在我院门诊刷卡取药2.竹山、房县、竹溪、郧县农合，均有重大疾病限价政策，并要求我院严格执行※注意事项（十）良好的沟通住院患者医保审核处临床科室医疗公共关系部8801677医协办8801577医保办8801584济康楼审核处88017808801676济安楼审核处88015108801547四、被考核的几个要素☆考核要素（一）农合考核1.例均费用：例均费用各科都有限额标准，超出例均部分，科室承担10%2.药品比例：目录内用药应达到80%，超标部分科室全额承担3.其他方面：外伤审批不合格，过度治疗，分解收费等，被农合经办机构核查出来的违规行为☆考核要素（二）医保考核1.药品比例：乙类药品占医保范围内药品比例≤70%，超标部分科室全额承担2.基金总额：科室超出月均基金定额部分，按20%承担（由执行科室分担）3.其他方面：在床率不够，变通记费，病人周转等，违反医保管理部门政策被核查的五、减少审扣的基本措施（一）收治入院，符合指征（二）轻病快治，重病精治（三）合理检查，合理用药（四）合理治疗，合理收费成功在于细节把每一件简单的事做好就是不简单把每一件平凡的事做好就是不平凡谢谢！