原发性支气管肺癌34

马树东南方医院肿瘤科原发性支气管肺癌它们是什么？嗳……,我是新来的，和你们正常组织不同，我想怎么长，就怎么长！一、定义原发性支气管肺癌（Primarybronch-ogeniccarcinoma）：原发于肺部的恶性肿瘤，90％从支气管上皮化生而来,又叫支气管肺癌，简称肺癌（Lungcancer)。二、流行病学特点近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。男性﹕女性＝3~5﹕1，40岁以上发病，多在60-79岁。三、病因和发病机制（一）一、吸烟：80~90%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3~40%与吸烟有关。危险度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手烟危险性增加50%。二、职业致癌因素在美国，15%男性肺癌和5%女性肺癌与职业因素有关。石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳烃等三、病因和发病机制（二）三、空气污染小环境大环境四、电离辐射五、饮食与营养六、慢性感染七、遗传四、病理及分型（一）以病变发生的部位分型中央型：病变发生在段及段支气管以上的。占3/4左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。周围型：病变发生在段支气管以下的。占1/4左右，以腺癌多见。1、非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC)（1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:最常见,占肺癌40－50％，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放化疗较敏感。（二）组织学类型（二）组织学类型（2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。细支气管－肺泡癌属腺癌类型，结节型和弥漫型之分。对放化疗不敏感，预后更差。存在：鳞腺癌（二）组织学类型（3）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌，发生肺门附近，或肺边缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手术机会比小细胞未分化癌多。（4）其它鳞状细胞癌(~30%)•最常见于男性•与吸烟密切相关(剂量依赖性)•倾向于局部播散•更容易从痰中检出•编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白质的基因高表达肺癌的类型:非小细胞肺癌(NSCLC)腺癌(30-50%)•是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型•常常为周围型病变•全世界范围内的发病率在增加•编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达•经常报告K-ras基因突变•支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型大细胞癌(10-25%)•很原始的未分化细胞•通常为周围型病变•有高度转移倾向（二）组织学类型2、小细胞肺癌(Smallcelllungcancer,SCLC)占肺癌20%，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。多为中央型，生长快，恶性程度高，对放化疗最敏感，但预后最差。具体神经内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌综合征。五、转移方式直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位：骨、肝、脑、肾上腺等。六、临床表现原发肿瘤引起的症状咳嗽咯血喘鸣胸闷、气急体重下降发热肺癌的主要就诊症状肺癌主要就诊症状的基线数据020406080100咯血食欲下降疼痛咳嗽呼吸困难病人百分率(%)肿瘤局部扩展引起的症状胸痛呼吸困难吞咽困难声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征何纳氏(Horner)综合征肺上沟瘤(Pancoast)：上叶尖部胸廓入口处肺癌侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉、常伴第1~3肋骨受累。出现何纳氏综合征、上腔静脉综合征、胸肩部疼痛。肿瘤远处转移引起的症状肺癌转移至脑、中枢神经系统转移至骨骼转移至肝转移至淋巴结癌肿作用于其它系统引起的肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，称副癌综合征。可先于其它症状出现。肥大性肺性骨关节病：杵状指（趾）和肥大性骨关节病，多见于鳞癌。分泌促性腺激素分泌促肾上腺皮质激素样物：Cushing综合征，浮肿，高血压，尿糖增高。癌肿作用于其它系统引起的肺外表现分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不当综合征，水中毒表现，恶心、呕吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障碍等神经肌肉综合征：表现中枢、周围神经和肌肉病变。高钙血症：骨转移或异生性甲状旁腺样激素引起。类癌综合征：5-HT分泌过多。七、影像学及其它辅助检查（一）胸部X检查（1）中央型Ｘ线表现（一）胸部X检查（2）周围型Ｘ线表现（一）胸部X检查（3）肺泡癌肺部检查CT较MRI分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺门淋巴结，螺旋CT还可进行三维重建，明确病灶与周期血管、气管的关系。MRI对血管及神经系统分辨率优于CT（二）胸部CT和磁共振（MRI）肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。目前我院使用PET-CT在显示肿瘤的同时，可同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。（三）正电子发射断层扫描（PET）全身PET显像（四）痰脱落细胞检查简单、有效的早期确诊的方法，阳性率达70－90％，多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。（五）纤维支气管镜检查可直视病变、刷检、活检、灌洗等（六）穿刺活检经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移）锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除（七）纵隔镜检查（八）胸水细胞学检查（九）剖胸探查（十）肿瘤标志物检查TPA（组织多肽抗原）TPS（组织特异性多肽抗原）SCCA（鳞癌抗原）Cyfra21-1(血清骨胶素）—CK19NSE（神经特异性烯醇化酶）CEA（癌胚抗原）CA242、CA199、CA153、CA125八、诊断早诊断是提高肺癌生存率的关键防癌普查：定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史（吸烟指数400年支）怀疑有癌症状：1、刺激性干咳达２－３周，治疗无效；2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；3、原因不明痰中带血;4、原因不明的肺脓肿；5、X线局限性肺气肿或段、叶不张；下列两种情况应行排癌检查：6、反复同一部位肺炎；7、孤立性圆形病灶；8、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质改变；9、无中毒症状的胸腔积液；10、杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺外表现。九、鉴别诊断周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎等鉴别中央型肺癌：肺门淋巴结结核，肺炎，恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺瘤、神经纤维瘤肺泡癌：粟粒性肺结核癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎十、临床分期非小细胞肺癌TNM分期：根据2002年第6版美国癌症联合委员会（AmericanJoinCommitteeonCancer,AJCC）Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm累及主支气管，但距隆突≥2cm累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。原发肿瘤（T）原发肿瘤（T）T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（Superiorsulcustumor,上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包壁层，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）Mx：远处转移不能评价M0：无远处转移M1：有远处转移TNM与临床分期0期Tis原位癌Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2N0M0Ⅱa期T1N1M0Ⅱb期T2N1M0;T3N0M0Ⅲa期T1N2M0;T2N2M0;T3N1M0;T3N2M0Ⅲb期T4,任何N,M0;任何T,N3,M0Ⅳ期任何T,任何N,M12009NSCLCAJCC和UICC（第七版）最新TNM分期将基于肿瘤大小的分组由3组增至5组，以利于指导辅助治疗的开展；将位于同一肺叶的卫星结节灶划为T3期；将伴胸膜结节或恶性胸膜播散的肿瘤由T4期改为M1ａ期；将位于同侧肺不同肺叶的肿瘤由M1期改为T4期。TNM分期T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期；T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期；T4N0-1M0由ⅢB期改为ⅢA期。新版TNM分期主要变更沿用1973年美国退伍军人医院肺癌研究组的二期分类法(VA分期)，其分类简便，但不够精确。小细胞肺癌临床分期局限期：病变局限于一侧胸腔，可以被单一放射野包围广泛期：病变超过一侧胸腔，有胸膜、心包侵犯或血行转移注释：①对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移视为局限期病变②对侧肺门和对侧锁骨上淋巴结通常归为ED③大约2/3病人出现血行转移，见于对侧肺，肝脏，肾上腺，脑，骨和/或骨髓十一、治疗传统手段：手术放疗化疗化疗肺癌常化疗药物：VP-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。小细胞肺癌化疗方案：EP(几乎成为国际标准)、EC、CAV、ACE、IEP等。非小细胞肺癌化疗方案：一线NP、TP、GP、DP、MVP等；二线P其它局部治疗介入射频消融氩氦刀光动力其它治疗手段分子靶向药物治疗：表皮生长因子受体抑制剂（EGFR-TKIs）：吉非替尼（对亚洲人、女性、非吸烟者、腺癌等有治疗优势）、厄罗替尼、埃克替尼等，强调是否有EGFR基因突变，包括18、19、20、21外显子突变。表皮生长因子受体单抗：西妥昔（爱必妥）抗血管生成：贝伐单抗、血管内皮抑制素生物免疫治疗：细胞因子、过继性免疫（CIK、DC、CTL）中医中药其它治疗手段非小细胞肺癌:治疗选择概述PDQ指南2000I期•肺叶切除/肺段切除/楔形切除•如果不能手术则行根治性放疗•辅助化疗•辅助放疗II期•根据躯体情况选择肺叶切除、全肺切除、肺段切除/楔形切除•如果手术有禁忌症，则根治性放疗•辅助化疗•辅助放疗IIIA期•单纯手术•化疗+放疗/新辅助治疗•术后放疗•单纯放疗IIIB期•单纯化疗•化疗+放疗•单纯放疗IV期•化疗(以铂类为基础)有稍许生存受益•新型化疗药物•外射线放疗（姑息性缓解）•支气管内镜激光治疗或近距离放疗治疗梗阻小细胞肺癌:治疗选择概述局限期肿瘤标准治疗手术以铂类为基础的联合化疗胸部放疗预防性脑内放疗（PCI）[对治疗有效者]新药泰素类，如紫杉醇和多西紫杉醇拓扑异构酶I抑制剂，如托泊替康和伊立替康小细胞肺癌:治疗选择概述广泛期肺癌联合化疗+/-PCI放疗+联合化疗或按相反顺序治疗十二、预防戒烟控制大气污染加强职业防护合理饮食十三、预后取决于早期发现，早期治疗。鳞癌较好，腺癌次之，小细胞未化癌最差。综合治疗可以延长生存期★肺癌的定义★肺癌的分类★肺癌的临床表现★肺癌的诊断和鉴别诊断★肺癌的治疗原则小结预防86%的肺癌病人在确诊时已为晚期，失去了手段根治的机会，因此，早期诊断早期治疗是提高肺癌生存率的关键。要加强肺癌的