二三级综合医院材料准备与评价标准细则重点内容操作方

CompanyLOGO医院管理核心课程未授权不在网上发表二三级综合医院材料准备与评价标准细则重点内容操作方法深度演练王健康群英顾问授课大纲各类医院评审的基本材料与关键词评审材料准备评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题一些必要准备评审章节编撰概述医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全目标第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章医院运行、医疗质量与安全监测指标评审材料准备评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准（2011年版，2012年版）各类医院评审的基本材料与关键词1、各类执行标准（医院、科室）2、操作规程3、操作流程4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划7、单项工作实施方案、工作预案、应急预案各类医院评审的基本材料与关键词8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表9、各项工作总结报告10、评估报告11、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告（有成效）13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度和社会满意度）各类医院评审的基本材料与关键词14.监管与被监管15.需要达标的质量监测指标16.医院内各类管理委员会17、知晓率二句永远使你头痛的话1.定期分析、反馈、整改、提高2.有追踪和成效评价评审资料目录的编制主要包括二部分：1.各科室的基础资料目录2.创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要为二部分：1.各职能科室2.临床医技科室具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引评审资料目录的编制临床科室主要包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花名册2.工作计划（各单项性）3.工作总结（各单项性）4.人才培养计划（各单项性）5.按细则要求提供的各种制度评审资料目录的编制6、岗位职责7、技术水平8、实施情况9、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等院方、机关、科室需编制八大关键性材料1.编制应急预案2.医院制度汇编3.医院岗位职责汇编（或岗位说明书汇总）4.医院各类委员会5.五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书、清单（汇编）6.院医务人员担任院外各类学术任职汇总7.科室诊疗常规8.科室诊疗技术指南评审资料目录的编制二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成行政组临床组医技组综合组4大块，每组按评分指标设立评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整，门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关评审资料建立和收集四条具体关键性要求：对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明评审资料建立和收集一律要求提供原件的五项内容1.科研成果2.业务数据报表3.病历4.院务会议纪录5.总值班记录等评审资料建立和收集上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整2.进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时记录2.无内容记录3.回顾性记录4.突击性记录5.“编写”记录一些必要准备1、提前三个月完成所有资料准备，其中三次自查、互查二次同类级别专家模拟检查写出时间倒排表，严格按时间进度推进2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修一些必要准备3、高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息时间安排工作安排人员安排切莫挺而走险健全组织、明确职责成立二级组织：1.医院创建办公室2.各专科小组具体职责：创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集医院评审体现软实力10个核心内容（一）1.承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务3.承担相关工作试点任务：一项以上试点任务4.国家临床重点专科：获得1个项目以上5.医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名6.优质护理服务示范工程：单项评价前10名7.实施临床路径8.抗菌素临床应用管理规范9.医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分医院评审体现软实力10个核心内容（二）1.平安医院达标2.完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格4.卫生支农效果显著5.落实医学检查互认工作6.科学合理用血7.推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现3个月预约8.重要信息报送准时准确9.受到卫生部、市表彰：2009、2010、2011年三个年度1次以上10.病案首页符合率：大于95%评价要素与方法第一章医院功能任务评价要素与方法1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设臵标准。评价要素与方法【C】1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。评价要素与方法（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。评价要素与方法4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。评价要素与方法【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。评价要素与方法【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。评价要素与方法1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）评价要素与方法【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。评价要素与方法4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。评价要素与方法【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。评价要素与方法1.1.3.1临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）评价要素与方法【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）评价要素与方法（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。评价要素与方法（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。评价要素与方法4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。评价要素与方法2.所有科室设臵齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。评价要素与方法1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。评价要素与方法【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。评价要素与方法【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。评价要素与方法1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。评价要素与方法【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。评价要素与方法【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。评价要素与方法1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。评价要素与方法【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。评价要素与方法4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。评价要素与方法【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。评价要素与方法1.4.3.2编制各类应急预案。（★）评价要素与方法【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。评价要素与方法3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体