全静脉营养液调配(精)

全静脉营养液调配•掌握全静脉营养液调配。学习目标全静脉营养液•全静脉营养液（TotalParentalNutrition，TPN）：将营养要素全部混合于一个容器内，常在三升袋子里混合，俗称“三升袋”。•组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。TPA稳定性下降的危害•在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降（物理化学变化）:1、有效成分含量降低，疗效下降2、对患者的身体造成损害TPA中的微粒带来的危害＞5μｍ的粒子可沉积于肺部，＜5μｍ的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中微粒进入体内引起：局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等（1）选择质量合格的药品（2）正确的配置处方药物、用法用量、配伍禁忌、液体量等（3）严格执行无菌操作和规范的配置（4）注意环境及空气的净化（5）建立静脉药物配置中心如何预防微粒污染（PIVAS）建立PIVAS的意义1.保证药品配置的质量和静脉用药的安全药师审核医嘱：配伍禁忌、溶媒、用法用量等医嘱不合格率由：14％下降至0.02%输液反应降至：02.节省了人才资源（比病区分散配置减少45％）3.减少药品的浪费，降低医疗成本（药品差错、调配耗损：由8.2％下降至0.34%）4.加强职业防护（保护环境、其他医务人员免受危害药物伤害）静脉用药集中调配质量管理规范肠外营养液(TPN)必须集中配制职业暴露必须避免!•静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉药物配置（Pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）PIVAS承担风险、责任、压力很大规范化配置的工作流程两大功能：药房和配置液体药师审核医嘱药品调剂和核对剥药贴签和排药（单病人）核对输液和药品配药医嘱复核收费标签打印财务审核无菌操作和加药成品送至各病区临床欠费不合理用药成品核对和检查药品清点电话告知帐物相符配制前查对配制前必须执行“三查七对”制度•查药品名称、规格、数量是否正确•查药品的颜色及澄明度有无变化•查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等出现异常时禁止配液无菌操作的意识1.配制间的清洁管理每日配制前后用含氯消毒剂擦拭2.水平层流净化工作台的清洁与消毒（1）每天在操作开始前30分钟打开层流台的风机和紫外线灯（2）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应用75%酒精消毒台面3.专业配制人员的消毒清洁技术洗手、更衣、无菌配置加药技术成品检查肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化,并再次复核药物、配制处方和标签。若有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。有条件的最好进行仪器检查脂肪乳的不稳定性•脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系•此制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5μm，容易造成肺部栓塞•脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1μm，接近人体液中乳糜微粒的大小•与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象影响脂肪乳剂稳定性的因素•pH：pH值：5时，脂肪乳剂会“破乳”•不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同•氨基酸溶液pH值•其他电解质溶液的pH值葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.2－5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合直接“破乳”影响脂肪乳剂稳定性的因素•葡萄糖：加入液体总量应≥1500ml混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3－23％，•有利于混合液的稳定控制50％葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏影响脂肪乳剂稳定性的因素•氨基酸溶液氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用对脂肪乳剂有一定的保护作用厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同氨基酸的最终浓度不低于2.5%影响脂肪乳剂稳定性的因素•电解质：阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷•价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大如Fe3+比Ca2+和Mg2+的作用要强•低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用要注意营养液中电解质阳离子的浓度，•不要超过临界范围不要将浓盐（10％NaCl溶液）与脂肪乳直接混合（分开输注）影响脂肪乳剂稳定性的因素•脂肪酸的种类•长链脂肪酸脂肪乳（LCT）•中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）•LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于LCT配制出的营养液•可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小•经济条件许可的情况下，优先选用LCT/MCT影响脂肪乳剂稳定性的因素•脂肪乳脂质过氧化•脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可启动脂质的过氧化•脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能•某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生•经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素Ｅ的脂肪乳剂产生不溶性沉淀•当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的晶体小颗粒磷酸氢钙沉淀：钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这两种成分磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀输入导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进而威胁生命•草酸钙沉淀•草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀•维生素C在营养液中容易降解产生草酸营养液中有一定浓度的钙离子存在时大剂量维生素C应单独输注产生不溶性沉淀•应对策略：1.要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉淀的要分开输注，或选用替代品2.肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要使用在线过滤器含脂肪乳：1.2μm的滤器，0.2μm的滤器可除菌）产生不溶性沉淀维生素的降解•维生素C的降解•维生素C在营养液成分中属于极不稳定•极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失10-30%，并随着时间的推移含量持续的下降。影响维生素C的降解因素•包装材料、温度对维生素C稳定性的影响维生素C降解的半衰期（小时）包装材料4℃21℃40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.23.21.1多层袋（三层EVA/EVOH材料组成）68.624.46.8EVA袋对空气的透过率比多层袋大，维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快维生素C应单独输注维生素的降解•光降解•暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率50%•维生素E在EVA袋中的降解作用明显•光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光选用多层的营养袋加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小时内再加入维生素微量元素的稳定性•随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降•温度越高，下降速度越快•输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（Boron）,铝（Al）,钒（V）,钛（Ti）,钯（Ba）,锶（Sr）和钴（CO）•有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫化铜沉淀•pH5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现了硒沉淀包装材料对有效成分的吸附•将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%胰岛素单独滴注或使用胰岛素泵•PVC输液袋对维生素A的吸附维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率大PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显•PVC袋可释放出塑化剂DEHP,对脂肪微粒有破坏作用附：渗透压的计算TNA成分毫渗克分子（mOsm)葡萄糖（g）5氨基酸（g）10脂肪乳，20%（g）1.3~1.5电解质（mEq）1渗透压=渗透压摩尔浓度TPN总渗透压等于各组分压之和，即P=∑Pi：I：Vi／V(1，2，3，⋯⋯，n)TPN配制顺序1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内2.将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内3.将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中4.将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内5.把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内，边注入边晃动三升袋6.胰岛素、磷制剂最后加入葡萄糖注射剂中TPN配置-混合顺序1.将安达美和电解质分别加入氨基酸内（安达美单独抽取）；2.磷酸盐制剂加入葡萄糖液内；3.将配置好的氨基酸液及配置好的葡萄糖液同时混入三升输液袋内。用肉眼检查三升袋输液袋内有无沉淀生成；4.维他利匹特注入脂肪乳剂内；5.将配置好的脂肪乳剂再加入输液袋内，混匀。TPN配置-制剂特性及注意事项1.脂肪乳剂：温度升高、pH降低及加入电解质，会降低其稳定性。故不宜将电解质与其直接相混。2.氨基酸：因其分子结构特点，具有缓冲和调节pH作用，氨基酸含量越多，缓冲能力越强，故一般其量不要少于葡萄糖液量。3.电解质：能影响脂肪乳剂的稳定性，故其含量应有限制。4.维生素：某些维生素化学性质不稳定（维生素A、维生素B6）；另一些维生素还可被容器或输液装置吸附；维生素C降解后可以和钙发生反应形成不稳定草酸钙。故维生素一般应在TPN输注前加入。5.微量元素：一般在TPN中较稳定。TPN配置-制剂注意细节1.氨基酸和葡萄糖注入完之后再注入脂肪乳2.注入脂肪乳的时候要轻轻晃动，使之混匀3.TPN配置完成以后，把三升袋内空气排掉4.胰岛素的换算:4个单位=1ml，嘱托状态的处理,胰岛素针管中空气排尽5.核对药品品种数量，非整支6.氨基酸，脂肪乳品种TPN配置-制剂特性及注意事项1.葡萄糖：为酸性液体，pH为3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右，故不能直接与脂肪乳混合。2.钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4沉淀。(葡萄糖酸钙和格利福斯）3.TPN：不要加入其它药物，除非已有资料报导或验证过。4.TPN：最好现配现用。用国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在24小时内用完，最多不超过48小时，且应放置于4℃冰箱内。进口EVA（乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天。TPN配置-药物浓度1.Na+100mmol/L，1L液体最多只能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。2.K+50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。3.Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能加3ml25%MgSO44.Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙5.葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。6.混合液中葡萄糖的最终浓度为0-25%，有利于混合液的稳定。关于TPN成分的配伍1.磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀。（肠外营养的不相容性：从1994年起，由于不相容而引起的磷酸钙沉淀至少造成了4位病人的死亡）2.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。3.不主张在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的路线中投给其他药物。•有些静脉注射药物一定要稀释到一定浓度才能给药•力肽，玺太一种高浓度的溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注（5：1）TPN的配伍总原则为确保混合营养液的安全性和有效性不主张在混合营养液中添加其他药物也不宜在输入营养液的管路中投入其他药物