二级医院评价标准

二级医院评审标准一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。2分做不到不得分，做不好扣1分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2分有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2分有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。2分做不到不得分，做不全扣1分1-3-2重大事项实行公示制度。2分未实行公示制度扣2分1-4领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意5分1-4-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。5分每下降1%扣1分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程24分2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。4分有一人不符合要求扣0.5分2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训4分有一人不符合要求扣标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)0.5分2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。4分有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。4分无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。4分有一人不符合扣0.5分2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。4分无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分2-2职工对管理队伍评价良好6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。6分每下降1%扣1分3、管理科学、规范26分3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施6分3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3分无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和3分做不到不得分，做不标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分总结，并实行目标管理。好扣2分3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制6分3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。2分规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊2分无制度或未开展双向转诊不得分3-2-3实施人事、分配制度改革。2分有一项做不到不得分分3-3严格依法执业14分3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业。4分有一项不符合要求不得分3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4分发现一人不符合规定不得分3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。4分发现违法违规行为不得分3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。2分不符合要求不得分4、突发事件应急迅速、有效10分4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实10分4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。4分无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣0.5分4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。2分无记录、评价和改进措施均不得分4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。4分有一项做不到扣2分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分5、教学与科研管理12分5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划4分5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。2分没有管理机构不得分，人员不固定扣1分5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。2分无规划、计划不得分；落实不够扣1分5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍4分5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。2分未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。2分有一项做不到扣1分5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实2分5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。2分制度不健全、不落实均不得分5-4建立科技人员、科研成果档案2分5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。2分缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分6、财务管理19分6-1组织与人员配备合理6分6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。1分制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。1分不符合要求不得分6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机3分财务管理部门不独立标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。1分有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分6-2财务管理科学、规范6分6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。2分不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。2分不符合要求不得分6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分不符合要求不得分6-3开展成本核算，控制医疗费用7分6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。3分缺一项扣1分6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。2分不符合要求不得分6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。2分每超出1%扣1分二、医疗质量（总分157分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分1、医疗质量管理组织6分1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全6分1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。2分院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2分监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分有一个科室缺质量管理组织或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗质量问题不及时处理扣1分2、质量管理手段37分2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进31分2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。3分没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。18分无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。10分“三基”训练有一人不达标扣2.5分；2-2参加市、省级医疗质量控制活动6分2-2-1医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。2分缺一个扣0.5分2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。1分不符合要求不得分2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信息反馈及时找原因，纠正偏差。3分一个科室不符合要求扣1分3、主要专业部门质量管理及持续改进99分3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率46分3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。6分有一例不符合要求扣2分3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔5分有一项不符合扣分1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。3-1-3手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。5分有一项不达标扣1分3-1-4主要质量指标※达到省卫生厅规定标准（附件八）。25分有一项不达标扣3分3-1-5根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个。5分未实行病种管理不得分，病种不足5个，缺一个扣1分3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求103-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。4分有一项不符合扣分1分3-2-2急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上≤72小时。6分有一项或一人不符合要求扣1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准扣分扣分依据得分急救药品、设备齐全完好，