二级综合医院评审标准分工

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则1/57名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无一、本细则适用范围表1第一章至第六章各章节的条款分布表2标准条款的性质结果《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则2/57三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第三章患者安全....................................................................................................................................27一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求..............................................................................31五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32六、临床“危急值”报告制度....................................................................................................................33七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生....................................................................................34八、防范与减少患者压疮发生....................................................................................................35九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................................................................36十、患者参与医疗安全............................................................................................................................37第四章医疗质量安全管理与持续改进................................................................................................38一、医疗质量管理组织.................................................................................................................................38二、医疗质量管理与持续改进.....................................................................................................................40三、医疗技术管理........................................................................................................................................43四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................46五、住院诊疗管理与持续改进.....................................................................................................................48六、手术治疗管理与持续改进.....................................................................................................................54二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则3/57二十三、病历（案）管理与持续改进......................................................................................................131名称节条款核心条款★第三章患者安全1025266一、确立查对制度，识别患者身份441二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤33三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误331四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求221五、加强特殊药物的管理，提高用药安全23六、临床“危急值”报告制度221七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生22八、防范与减少患者压疮发生22九、妥善处理医疗安全（不良）事件332十、患者参与医疗安全22第四章医疗质量安全管理与持续改进745864一、医疗质量管理组织35二、医疗质量管理与持续改进713三、医疗技术管理581四、临床路径与单病种质量管理与持续改进67五、住院诊疗管理与持续改进919六、手术治疗管理与持续改进8152二十三、病历（案）管理与持续改进7171二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则1/57第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。评价要点【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则2/57二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评价要点3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。