二级综合医院评审标准细则感染科部分解读

《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》医院感染管理相关条款解读（3.4、4.9、4.19、4.20）医院感染管理相关条款分布直接条款•第三章患者安全•第四节执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求核心条款：3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）•第四章医疗质量安全管理与持续改进•第十九节医院感染管理与持续改进核心条款：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）医院感染管理相关条款分布间接条款•重点部门:ICU、手术室、消毒供应室、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、导管室、口腔科、内镜室、临床检验部门等医院感染管理相关条款。•其他有关科室:病理科等医院感染管理相关条款。•行政后勤科室医院感染管理相关条款。医院感染管理工作迎评准备的主要依据•法律•2004年《中华人民共和国传染病防治法》•法规•2003年《医疗废物管理条例》•2006年《艾滋病防治条例》•规章•2002年《消毒管理办法》•2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》•2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》•2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》•2006年《医院感染管理办法》•2006年《医疗机构临床实验室管理办法》•2012年《抗菌药物临床应用管理办法》•规范、标准、指南等规范性文件•2001年《医院感染诊断标准(试行)》•2003年《医疗废物分类目录》•2003年《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》•2004年《抗菌药物临床应用指导原则》•2004年《内镜清洗消毒技术操作规范》•2004年《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》•2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》•2005年《血液透析器复用操作规范》•2005年《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理规范（试行）》•2006年《国家突发公共卫生事件应急预案》•2008年《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》•2009年《医院感染暴发报告及处置管理规范》•2009年《医院手术部（室）管理规范（试行）》•2009年《新生儿病室建设和管理指南（试行）》•2009年《重症医学科建设和管理指南（试行）》•2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》•2009年《医院消毒供应中心管理规范》•2009年《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》•2009年《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》•2009年《医务人员手卫生规范》•2009年《医院隔离技术规范》•2009年《医院感染监测规范》•2010年《医疗机构血液透析室管理规范》•2010年《血液净化标准操作规程（2010版）》•2010年《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》•2010年《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》•2010年《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》•2011年《多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南（试行）》•2012年《医疗机构消毒技术规范》•2012年《医院空气净化管理规范》•······医院感染管理工作迎评准备应注意的问题•医院感染管理工作涉及面广，医院内几乎所有工作和所有活动都有可能涉及到医院感染的预防与控制问题，所以评审过程中各组都有可能涉及医院感染管理相关内容，因此必须全面准备。•重点部门、重点环节、重点项目需要重点准备。•医院感染管理相关条款中有大量涉及硬件建设方面的内容，应早谋划、早动手。•支撑材料一定要真实、充实和科学。要经得起推敲，并能体现持续质量改进。•加强培训，丰富医务人员的医院感染预防与控制知识和技能。•关注细节。评估方法ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达3.4执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求•3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。•3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。•【C】•1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。•2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。•【B】符合“C”，并•1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行的督导、检查、总结、反馈，有改进措施。•2.手卫生依从性≥70%。•【A】符合“B”，并手卫生依从性≥80%。•3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。•3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）•【C】•1.对员工提供手卫生培训。•2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。•3.洗手正确率≥60%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。•【B】符合“C”，并•1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。•2.洗手正确率≥70%。•【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥80%。4.19医院感染管理与持续改进•4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。•4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。•【C】•1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。•2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。•3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。•4.有上述组织的工作制度与职责。•5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。•6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。•【B】符合“C”，并•1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。•2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。•【A】符合“B”，并•1.院科两级医院感染管理组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。•2.无重大医院感染责任事件。•4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。•【C】•1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。•2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。•3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。•4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。•【B】符合“C”，并•1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。•2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。•【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。•4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。•【C】•1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。•2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。•3.相关人员掌握相关知识与技能。•【B】符合“C”，并•1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。•2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。•【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。•4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。•4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。•【C】•1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。•2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。•3.每年开展现患率调查，调查方法规范。•4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。•5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。•【B】符合“C”，并•1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。•2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。•【A】符合“B”，并•医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。•4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）•【C】•1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。•2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。•3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。•4.重症医学科导管相关血流感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。•5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。•【B】符合“C”，并•1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。•2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。•【A】符合“B”，并•1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。•2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。•4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。•【C】•1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。•2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。•3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。•4.按要求上报医院感染暴发事件。•5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。•【B】符合“C”，并•1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。•2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。•3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。•【A】符合“B”，并•1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。•2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。•4.19.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。•4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。•【C】•1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。•2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。•3.医务人员手卫生知识知晓率100%。•【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。•【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。•4.19.5贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。•4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。•【C】•1.针对多重耐