员工医保知识

天意仕区陈琨2013.11城镇职工基本医疗保险一、医疗保险的主要内容（一）筹资机制1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。2、有部分缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.6%。3、退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性基本医疗保险费。4、个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体劳动者不建立个人帐户）社会保险费征缴暂行条例1、在征缴管理方面：缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费，缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴，社会保险费不得减免。缴费单位未按规定缴纳和代扣社会保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期不缴的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。2、在对参保单位缴纳社会保险费的监督措施方面：缴费单位应当每年向本单位职工公布单位全年社会保险费的缴纳情况，接受职工监督。劳动保障部门依法对单位缴费情况进行检查，被检查单位应当提供有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，不得拒绝检查、不得谎报、瞒报。3、在对参保单位不及时办理手续、拖欠社会保险费方面，《条例》规定了罚则：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保障费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。（二）建立统筹基金和个人帐户：1、个人帐户：（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个人帐户：A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。（3）个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。2、统筹基金：单位缴费划入个帐户后的剩余部分3、支付范围：统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。4、个人帐户计息办法：国发[1998]44号文件中是分以下二个层次规定的：一是当年筹集的部分，按活期存款利率计息；二是上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息（三）基本医疗保险待遇1、门诊医疗待遇2、住院医疗待遇（定点医疗机构）：（1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元（社区卫生服务中心200元）、600元、900元）参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。（2）统筹基金最高支付限额：为60000元。（3）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。（4）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。（四）门诊规定病种管理办法1、为什么要制定“门诊规定病种”管理办法2、门诊规定病种范围及报销比例（1）恶性肿瘤；（12）结核病；（2）慢性肾功能不全（失代偿期）；（13）精神分裂症；（3）异体器官移植；（14）再生障碍性贫血；（4）急性脑血管病后遗症；（15）系统性红斑狼疮。（5）伴严重并发症的糖尿病；（16）甲状腺功能亢进（6）肝硬化（肝硬化失代偿期）；（17）强直性脊柱炎（7）心肌梗塞型冠心病；（18）肺间质纤维化（8）高血压病Ⅲ期；（19）帕金森氏病（9）慢性支气管炎肺气肿；（20）慢性肺源性心脏病（10）类风湿性关节炎；（21）血友病（11）慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；（22）慢性丙性肝炎门诊规定病种暂行定额标准一、肿瘤1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。统筹基金支付比例75%。二、慢性肾功能不全（失代偿期）1、透析治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。三、异体器官移植1、抗排异治疗。2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。术后0～1年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。术后1～3年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。四、急性脑血管病后遗症1、对症治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。五、伴严重并发症的糖尿病1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元六、肝硬化（肝硬化失代偿期）1、保肝降酶治疗。2、降低门脉压力，预防消化道出血。3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。4、治疗并发症。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。七、心肌梗塞型冠心病1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。八、高血压病Ⅲ期1、降压药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。九、慢性支气管炎肺气肿1、药物治疗。2、化验检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额80元。十、类风湿性关节炎1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。十一、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。十二、结核病1、初治方案：6～12个月。2、复治方案：12个月。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。十三、精神分裂症药物治疗和心理治疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。十四、再生障碍性贫血药物治疗和必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。十五、系统性红斑狼疮药物治疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。十六、甲状腺功能亢进1、药物治疗。2、必要的检查。3、治疗期最长三年。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（17）强直性脊柱炎1、药物治疗。2、外治理疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（18）肺间质纤维化1、药物治疗。2、氧气吸入。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（19）帕金森氏病药物治疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（20）慢性肺源性心脏病1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（21）血友病1、凝血因子及血浆治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额1200元。（22）慢性丙性肝炎1、药物治疗：干扰素（限院内用）、利巴韦林。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2000元。•4、贵阳市基本医疗保险门诊规定病种申报鉴定程序•（1）申报：参保人员任选一家一类（一类门诊定点医疗机构除外）或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带《医疗保险手册》（或医疗保险IC卡）在该定点医疗机构医保办填写《门诊规定病种申请表》一式两份，交一寸近期免冠彩色照片3张，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料。•（2）初审：定点医疗机构医保办对参保人员申报资料进行初审，不符合条件的由定点医疗机构告知申报人员；初审符合条件的，按病种和单位进行分类整理。•（3）体检：医保中心统一安排，按病种分批组织申报人员参加体检。定点医疗机构负责通知申报人员所在单位（包括体检时间、地点和注意事项），所在单位通知各申报人员。•（4）鉴定：医保中心组织“门诊规定病种”专家委员会集体研究，对体检结果进行鉴定。•（5）办证：医保中心根据鉴定结果，对符合条件的申报人员按定点医疗机构进行汇总，并通知定点医疗机构。定点医疗机构携带符合条件人员的相关资料及照片到贵阳市劳动保障局医疗保险处办理《门诊规定病种就医证》，并将《门诊规定病种就医证》发给本人。•（6）就医：符合条件的人员凭“门诊规定病种就医证”和《医疗保险手册》（或医疗保险IC卡），在本人选定的定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的医疗费用按规定记帐，应由个人负担的医疗费用由个人用现金或个人帐户支付。•（7）年度复审：《门诊规定病种就医证》有效期为一个自然年度。期限届满30日前应进行复审，持证人提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料报定点医疗机构，经市医保中心复审，符合门诊规定病种鉴定标准的，市医保中心加盖复审章，签注有效期限，《门诊规定病种就医证》可继续使用。未经复审，《门诊规定病种就医证》不得继续使用，发生的医疗费用统筹基金不予支付。程序2012年上半年下半年申报元月1日-30日9月10日-30日初审2月1日-28日10月1日-20日体检3月1日-20日10月21日-11月10日鉴定3月21日-4月10日11月11日-30日办证4月11日-20日12月1日-10日年度复审报送材料11月5日-20日（报送定点医疗机构）复审11月21-12月15日符合门诊规定病种的外地就医人员，应当在本人选择的三家定点医疗机构中的一家进行门诊规定病种的诊治，门诊费用每年审核报销一次。门诊规定病种中，恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期），门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗费用每半年审核报销一次。参保人员报销时应当将门诊病历、处方、原始发票寄送所在单位，单位于7月5日前或1月5日前报送医疗保险经办机构；没有单位的，可以直接报送医疗保险经办机构。需统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构按规定时间拨付给外地就医人员所在单位，由单位及时核发给本人；没有单位的，直接拨付给本人。（五）两个定点管理目前定点医疗机构194家，定点药店387家1、定点医疗机构*定点医疗机构审查和确定的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。*哪些医疗机构可以申请定点资格？经卫生行政部门批准，并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构。2、定点零售药店*审查和确定的原则：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。*目的：规范医疗服务行为引入竞争机制：三个自主权，三个竞争（六）三个目录管理：1、药品目录《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕15号)（1）药品目录中的药品应具备的基本条件：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并符合下列条件之一：《中华人民共和国药典》收载的药品；符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。（2）药品目录的基本结构：首先，药品目录由三部分组成，即西药部分、中成药部分和中药饮片部分。西药和中成药部分采用“准入法”制定；中药饮片部分采用“排除法”制定。其次，西药和中成药部分又分为甲类目录和乙类目录。*甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。*乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价