1)交流+一等奖(药师在临床路径实施环节中促进降压药物合理使用的监护

药师在临床路径实施环节中促进降压药物合理使用的监护流程探讨周佳，蔡和平，王学彬，王卓*（第二军医大学附属长海医院药学部，200433）[摘要]参考国内外文献和临床治疗规范，探讨临床药师参与降压药物合理使用的标准监护流程，以期通过临床药师的介入，配合临床多学科协作医疗活动，规范药学监护行为，改善医疗质量，提高患者的整体疗效和生活质量。[关键词]临床路径；药学监护流程；临床药师；降压药物目前，在医疗活动中推行临床路径以规范诊疗行为，提高医疗质量已成为一种趋势。临床路径可以定义为患者监护管理计划，该计划针对经过明确定义的诊断或需要特定治疗方式的患者，论述了按照最佳治疗时间表实现一整套预定的中期治疗目标和终极治疗目标的关键步骤[1]。在这个医疗行为的综合管理模式中，管理者是医疗小组，药师是其中重要的一员。管理活动是一系列以时间为顺序的，具体的，标准化的医疗服务工作。只有这个治疗管理团体中的每一位成员都清晰明确自己在不同治疗环节中的具体任务，才能有效发挥治疗团体的作用。笔者以降压药物的合理使用为切入点，探讨药师在临床路径实施环节中如何以一套明确的监护流程来积极配合医疗活动。具体内容如下(图1)图1：降压药物合理使用监护流程图1、采集病史入院后前2天是采集病史，收集临床信息的关键阶段，收集的信息将为后续个体化用药方案的制定和药学监护活动打下基础。针对高血压患者，主要收集的信息包括以下几个方面：1）家族史：询问患者家属有无高血压，糖尿病，血脂异常，冠心病，脑卒中或肾脏病家族史。2）病程：患高血压的时间、血压水平，是否接受过降压治疗，是否服用降压药物、服用几种降压药物、具体服用什么药、用法用量、是否坚持服药、换药的原因等。3）合并疾病史：必须对合并疾病予以足够重视，特别是有以下情况的：有影响血压的因素；需要降压治疗；需要升压的药物治疗；对某种降压治疗有绝对或相对禁忌症；需要额外的饮食或生活方式的调整；或与降压治疗的饮食调整或药物有相互影响的情况。例如许多常用药能升高血压或影响降压药的效果[2，3]。表1总结了一些需关注的合并疾病种类。表1：高血压患者需重点关注的合并疾病情况合并疾病的种类例子影响肾功能或血压心衰，睡眠呼吸暂停，焦虑，恐慌，慢性疼痛，胰岛素抵抗，饮酒须用降压药物治疗心血管疾病食管静脉曲张（β受体阻滞剂）甲状腺疾病（β受体阻滞剂），良性前列腺增生（α受体阻滞剂）需使用可能升高血压的药物DJD(NSAID)过敏（吸入剂）肾上腺疾病（肾上腺皮质激素）醛固酮减少症（盐皮质激素）体位低血压（midodrine）贫血（促红细胞生成素）抑郁症（抗抑郁药）需饮食调整或药物治疗而与降压治疗有相互作用睡眠呼吸暂停、心衰、糖尿病、肥胖4）对高血压潜在受累器官功能的实验室检查：虽然高血压本身并无特异性症状，但是心和血管（包括脑血管、肾血管、视网膜血管等）是高血压作用的主要靶器官。借助生化检验和影像学检查一方面确定有无继发性高血压，另一方面寻找靶器官损害的证据，及早发现潜在问题，防止受累部位疾病进展。高血压患者需要重点关注的检查指标有：血糖，血脂，尿酸，肌酐，血钾，尿液检查（主要看尿比重和尿蛋白），心电图，心脏彩超，颈动脉彩超，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白排泄率，眼底检查，醛固酮水平，17-羟类固醇激素，肾动脉彩超，肾上腺B超，CT,MRI等。5）对高血压患者自我管理，饮食调整及其他生活方式以及药物治疗障碍的评价。日常生活状况如吸烟史、饮酒史,营养情况，是否有规律的健身习惯、饮食结构及饮食口味等信息的收集将为后续配合治疗的生活方式的指导做准备。药师需通过交流，获得患者详细的用药史，包括处方和非处方药的服用中遇到的问题。老年人的认知功能障碍是血压控制不良的独立预测因素,因此对老年人需定期评价，以确保其在情感，功能，认知及视力等方面都能够使其坚持治疗。2、评估现况通过上述几个方面患者信息的采集,药师对患者的情况有了初步了解,进而需将信息整合分析，对患者疾病和用药现状做初步评估。评估的主要目的在于三个方面：1）鉴别存在的或潜在的药物治疗问题，2）确定药物治疗的具体目标，3）明确实施药学监护活动的具体方向。如根据患者近期疾病情况确定患者疾病的波动状况以及患者对控制高血压是否有信心；根据患者的服药史确定患者对药物治疗的认识和理解，以及其需要解决的用药问题；根据患者的合并疾病，预测影响降压效果的疾病因素；根据患者个人生活行为习惯的信息确定是否需要对其进行配合治疗的生活方式改变的指导;根据对患者知识水平的了解确定采取何种方式和术语与患者交流。3、审核医嘱，配合医生完善个体化降压治疗方案当医生制订出初步的治疗方案后,药师将审核医嘱，配合医生制定个体化药物治疗方案。此步骤的目的是确定给予患者的最佳药物、剂型、剂量、给药方案和治疗持续时间。最新的基于循证医学证据的权威指南为最佳药物的选用提供参考；治疗的适应症和患者肝肾功能决定药物的剂量；药物用法的依从性和患者的耐受性共同决定给药剂型；药物过敏史，药物相互作用，患者合并疾病决定用药禁忌。总之，在权衡每一种治疗方案的收益和风险时，患者的具体情况都应该考虑在内。例如一个哮喘患者在接受一个新药治疗其高血压时，应该采用噻嗪类利尿剂而不是β受体阻滞剂。相反某一高血压伴痛风患者服用β受体阻滞剂会比噻嗪类利尿剂更好。4、制定监护计划审完医嘱，起始治疗方案确定后，药师需尽早制定药学监护计划。制定计划的目的一是明确自己在治疗开始后，什么阶段应该去做什么监护活动，防止监护工作的盲目性和滞后性，另一方面便于及时提醒医生开相应的检查医嘱，防范或处理不良反应。监护计划需明确选定的用于评价治疗效果的临床和实验室参数，参数必须具体，可测，可行，同时明确采集数据的间隔。不良反应的监测参数及其监测频率也必须明确，当然是围绕一些有可能发生的严重不良反应而不是面面俱到。监护计划可以以流程图的形式拟定，便于根据实际情况决定实施路径。如对于用血管紧张素转换酶或血管紧张素受体拮抗剂的患者，可以拟定下述监护流程：开始使用ACEI/ARB1周后检查电解质和肌酐水平肌酐/血钾不变肌酐增加30%肌酐增加30%1周内复查定期检测肌酐/血钾停药除外有效血容量减低（EAV）纠正EVA减低原因（利尿剂、CHF），重新开始药物治疗肾动脉狭窄检查EVA减低EVA正常图2：开始使用ACEI/ARB后药学监护计划流程图上图中“定期”是指开始使用ACEI/ARB或调整剂量后根据基线不同可以设置不同的监测频率，具体见表2所示：表2：开始使用ACEI/ARB或调整剂量后根据基线不同推荐的监测副作用的间隔时间基线值SBP(mmHg)≥120110～119＜110基线GFR(ml/min/1.73m2)≥6030～59＜30早期GFR下降（%）＜1515～30＞30血钾（mEq/L）≤4.54.6～5.0＞5.0间隔时间（周）4～122～4≤25、治疗中监护工作入院2至3天后，患者一般已经进入治疗环节。在这个环节中药师将开展具体的治疗监护工作，每天与患者交流，根据其临床表现、主诉、即时的临床检验数据分析治疗效果，明确药物治疗问题，调整药物治疗方案。重要的监护活动可以以表格的形式记录在案。例如表3[4]所示：表3：药学监护记录示例日期疾病药物治疗问题目前状态治疗目标用药方案调整随访监护计划06.05.03高血压氢氯噻嗪致低血钾K+：3.0mmol/LK+:3.5～5mmol/L停氢氯噻嗪，换用氨苯蝶啶/氢氯噻嗪，37.5/25mgqd两周内复查血清K+除了主诉，临床症状以及各种检验结果，医生的治疗活动对用药的影响也是药师实施用药监护的一个重要兼顾方面。例如某高血压患者一直以来服用北京降压0号控制血压，血压控制良好，近期由于胆管结石引发上腹疼痛入院，医生决定实施外科手术治疗胆结石。药师考虑到患者近期一直服用北京降压0号控制血压，而北京降压0号是由利血平、双肼屈嗪、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶4种药物组成的复方制剂。其中利血平通过交感神经节后纤维末梢贮存的传导介质去甲肾上腺素减少乃至耗竭,达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用,起效慢,消除半衰期为45～168h。对于手术病例麻醉期间利血平可能加重中枢镇静,导致严重低血压和心动过缓的可能,建议最好暂停手术,予其他药物控制血压后再择期手术[5]。药师在本阶段还有一项重要任务是有针对性地为患者提供用药教育。高血压患者以年老者居多，这些患者病情复杂，危险因素多，服用药品种类多。老年人记忆力衰退，经常不清楚自己服用的药品。药师可以建议患者使用药历记录本，记录每种药的服药时间、服用方法、不良反应等，养成记录长期用药和血压的习惯，这样便于出院后正确服用药品，也为今后的治疗提供依据。其次，部分患者是因自行停药或私自换药导致血压波动而再次入院，病情加重。针对这些患者，要重点进行高血压健康宣教，使患者了解按时服药的重要性，提高患者依从性。而对于一些对药品不良反应过度关注的患者，药师加强与患者交流，以通俗的语言解释不良反应发生的机制、几率及可能带来的结果等，打消患者对不良反应的恐惧，使其积极配合医师进行治疗。另外,对于每一次用药方案的调整，药师需及时向患者解释调整的目的，帮助患者明确各种药物的用法用量、不良反应和相关注意事项以提高患者对治疗的参与认识度，有助于提高依从性。6、出院带药教育在患者出院时,要向患者交待所用药物的疗程和定期检查的项目等。这一过程除患者参加外,最好要有家属或保姆参加,不仅要让患者自己认识到疾病的危害和服药的重要性,还要使其家属等人员参与到治疗中来,更好地督促患者服药,进行自我用药的监护。主要的教育内容包括：1）解释药物作用，用法，用量，疗程，强调严格遵照医嘱的重要性。2）可能出现哪些不良反应？如何避免和解决？什么时候来随访？随访查哪些指标？为什么要坚持随访？3）出院后非处方药及营养保健品服用的要点？4）家庭药物储藏管理要点。另外,临床药师还要根据患者具体情况给予饮食、锻炼、生活习惯方面的建议。生活方式的指导可参照表4[6]所总结的内容：表4：高血压患者改善生活方式疗法改变项目推荐的生活方式减轻体重保持正常体重（体重指数在18.5～24.9之间）采用DASH饮食计划多摄入水果、蔬菜、低饱和脂肪酸和总脂肪含量低的低脂奶产品限制钠盐摄入每日钠盐摄入量＜6g氯化钠增加运动至少每日30min有氧运动限制酒精摄入量男性：＜60ml/d女性：≤30ml/d综上所述,药师积极参与临床路径的实施是促进医疗质量改善的重要措施,对住院患者进行药学监护服务需要一个不断规范化的过程,以上的各个阶段不是截然分开的,而是紧密相联系的。这样的监护流程有助于为临床药师的工作提供规范化的工作模式,从而促进医疗活动的规范化。这样的监护流程需要更多的临床实践加以修正和完善，进而实施，再评价，如此循环，最终使我们的临床工作实现高质量，高效率。参考文献：[1]DarerJ,PronovostP,BassE.Useandevaluationofcriticalpathwaysinhospitals.EffClinPract,2002;5:114-119.[2]ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure.JAMA,2003;289:2560-2572.[3]ThesixthReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInterMed,1997;157:2413-2446[4]《临床药物治疗学病例分析》第6版P24[5]普燕芳，曹伟，张志清，围手术期高血压患者1例用药分析。《临床合理用药》2009；2：60[6]杨庆敏，牟小秋，杨敏琴，临床药师与高血压患者的用药指导。《中国伤残医学》2010；18