保健食品广告审查表

附表1保健食品广告审查表保健食品产品名称广告类别：视声文.申请人（广告主）代办人审查机关填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申请人（广告主）法定代表人地址邮政编码电话E-mail传真代办人法定代表人地址邮政编码电话E–mail传真具体经办人联系电话保健食品产品名称保健食品品牌名称保健食品批准证书号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）秒计划发布媒体序号证明文件目录（证明文件附后）1.与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件2.保健食品批准证明文件3.保健食品生产企业的《卫生许可证》4.申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等5.代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等6.如有委托关系的，需提供委托书原件7.保健食品的质量标准8.保健食品的说明书9.保健食品标签以及实际使用包装10.商标注册证11.专利证明文件12.宣称材料实质内容真实性的声明13.法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期：广告审查批准文号食健广审（）第号有效期至年月日附表2违法保健食品广告移送通知书（）食药广移字（）号工商行政管理局：经查实，年月日在（填写媒介名称、时段、版面）发布的（填写广告主）的（填写保健食品名称）广告，存在的问题。请依法处理。特此通知（此处加盖广告审查机关专用章）年月日备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份交同级工商行政管理部门，一份抄报上级食品药品监督管理部门。附表3违法保健食品广告处理通知书（）食药广处字（）第号省（区、市）食品药品监督管理局：年月日（填写广告主名称）在我省（区、市）（填写媒介名称、时段、版面）上发布的（填写保健食品名称）保健食品广告[食健广审（）第号]，存在的问题。请依法处理。特此通知。（此处加盖广告审查机关专用章）年月日备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份主送原审批地省级食品药品监督管理部门，一份抄报国家食品药品监督管理局。附件3：违法药品广告统计表填报单位：填报时间：年月日序号药品名称广告中标示的广告发布者名称药品生产企业名称广告批准文号刊播媒介名称刊播时间违法原因处理部门处理结果填表人：填表说明：填写“药品生产企业名称”等药品广告相关信息，可上国家局政府网站的基础数据库中查询到准确的企业名称及药品名称等相关的信息。违法原因是指：未经审批擅自发布广告；擅自篡改审批内容发布广告；禁止在大众媒介发布广告；禁止发布的广告；异地发布未经备案逾期不改。对使用过期失效广告批准文号、伪造、冒用广告批准文号的违法行为，均在“违法原因”项填写“未经审批擅自发布广告”。