医学实验室质量管理要求

1第一节医学实验室质量管理要求一、基本概念1、临床实验室临床实验室又称“医学实验室”。对从人体获得的各种标本进行生物学的微生物学的免疫学的化学的免疫血液学的血液学的生物物理学的细胞学的病理学的检验，或其他的检验，为疾病的诊断、预防和治疗，或对健康状况评估提供信息。这些检验包括测定、测量，或者说明有无各类物质或微生物。实验室也提供检验涉及的各方面的咨询服务，包括对检验结果的解释和作进一步相应检查的建议。2、临床实验室的质量目标检验结果最好地符合病人实际情况；及时发出检验报告；依据检验结果结合病人临床状况，主动为临床诊断提供咨询。这是当今国际标准化（ISO）对质量广义定义“满足需求和期望”在实验室中的体现。3、质量管理体系建立质量方针和质量目标，并达到这些目标的体系为质量管理体系（ISO9000定义）。在医院内按照院长提出的质量目标组织和实施全院质量管理体系，实验室和医院其他科室、部门都是全院质量管理体系的一个分支。4、质量管理用于质量管理体系的一组完整的过程为质量管理（ISO9000定义）。在临床检验质量管理体系中，质量管理涉及检验过程的每一阶段。按照ISO9000文件，定义质量管理中致力于实现质量要求的措施、方法等称为质量控制。质量管理中致力于提供实现质量要求信任的证实的活动称为质量保证。但是从2000年起，ISO9000文件不再使用“质量保证”一词，在临床检验中多以“质量评估”表示。二、医学实验室管理技术的主要内容1、选择和评估检测系统任何一次检验都有误差。检验的测定值与理想的真值的差异即为误差。无论是选择和评估检测系统，还是在日常工作中进行质量控制，关心的都是误差。从质量管理意义上可以将误差分为检测系统的稳定状态（固有）误差和检测系统对病人标本日常检验的不稳定状态（外加）误差。要使检验结果符合质量要求，除了有质量控制外，还必须要对使用的检测系统(即方法学，包括：仪器、试剂、方法、原理、校准品、检测程2序等一体。以往也成为实验方法学)作严格的选择和评价，确定它的不精密度、不准确度、病人结果可报告范围、分析灵敏度、分析干扰和参考范围等分析性能。这些性能反映了检测系统的稳定状态误差水平。在检测系统正式用于实际检测病人标本前，必须了解在检测系统最佳稳定状态下使用时的总（固有）误差水平。实验室只有使用总误差水平在临床上可接受的低水平的检测系统，才能真正使检验结果符合临床要求。2、统计质量控制实验室期望所有病人检验结果的误差一直处于评估检测系统时所具有的总误差水平，也即最佳水平，又称“稳定状态水平”。临床检验工作和其他分析领域工作最突出的差异，是临床检验对每份病人标本只做一次检验就发出报告。使每份报告引入的误差，较之取多份样品，做多次检验取均值报告结果内含有较大误差，特别是随机误差。因此，必须强调做检验一定要有质量控制。将控制品和病人样品一起做检验分析，以控制品检验结果(控制值)了解分析过程的质量情况称之为“分析过程质量控制”。分析过程质量控制使用了统计方法对控制值进行归纳分析，便于了解质量状况，所以分析过程质量控制亦称为统计质量控制。近几年来，结合行政分析允许误差限值以及临床允许误差限值要求，提出花最少的钱作最有效的控制的高效率质量控制是当今第三代控制技术，引人注目。3、重视分析前和分析后检验的质量管理随着检测系统和质量控制方法的发展，分析中的质量已有了极其显著的改进。近几年，将改进实验室质量的努力已逐渐置于分析前和分析后阶段。没有好标本，检测系统无法获得可靠结果，质量控制方法也无能为力。因此从病人被临床要求进行检验起，直至取样品作检测前，必须重视分析前病人准备和识别，标本采集、运送、处理、保存等每一环节，确保病人标本的质量。分析后对检验结果的数据运送、计算、打印检验报告单中，任一疏忽出现的问题，都应属于差错，不是分析误差。差错不是要控制而是要消除。应充分重视分析前、后的检验过程的质量管理，尽早改变目前国内这一方面的落后状况。4、检验项目在临床运用中的价值加强检验与临床的联系和交流，让临床了解各个检验项目在诊断和治疗、随访中的价值，了解诊断和体检中检验结果应用的不同。使临床医生在申请检验时，可以有目的地选择有关项目，并使每个检验结果都在临床上发挥作用。3第二章检测系统的发展和完善第一节检测系统及其基本性能一、什么是检测系统完成一个项目检测涉及的仪器、试剂、校准品、操作程序、质量控制、保养计划等的组合为检测系统。若是手工操作，则还必须包括具体操作人员。二、检验管理对开展检验项目的要求1、在美国1988年国会通过的临床实验室修正法规（CLIA’88）中，明确指出：实验室收取病人标本，进行检验、发出报告的项目必须要有具体数据和资料，说明如下：（1）开展该项目检验使用什么牌号、型号的仪器；使用什么公司的试剂（包括产品号）；什么校准品（来源，产品号）；具体操作程序（另有详细规定）；质量控制（另有详细规定）；仪器保养计划等。（2）项目的操作分析性能。在上述检测系统下，经具体实验说明它的①不精密度（总不精密度）；②不准确度（方法学比较结果）；③病人结果可报告范围；④分析灵敏度（检测限）；⑤分析特异性；⑥参考范围；⑦其他须说明的性能。（3）经有关行政管理部门核实，认可该检验科开展的一些项目在性能上符合要求，行政同意该检验科可对认可的项目开展收费检验。（4）在开展检验期间，实验室不可对上报内容所属范围作任意变动或修改。2、面对众多项目，检验科单靠自己的努力，无法完成所有项目的性能评估实验，希望有专家帮忙。3、生产厂商从只提供仪器或试剂，进而为保证检验质量，提供了配套试剂和校准品，也规定了操作程序。对这系列服务具有的性能作了完整的评价。在向美国联邦药品和食品管理局（FDA）申报产品许可时，并不是一台仪器的被认可，而是对整个系统的认可。4、在美国，按CLIA’88规定，实验室使用的检测系统若得到FDA认可，用户若完全按照厂商要求，使用相应配套试剂、校准品，按操作程序作检验，开展质量控制，定期保养，则该系统各项目的操作分析性能完全由厂商提供，承担责任。行政部门对这些项目在检验科中的使用属“免检”项目。5、但是，若用户换用其他型号、牌号的试剂和（或）校准品，更换操作程序等，原被认可性能无效。行政部门要求实验室必须重作评估，上报材料。46、最近，欧共体的诊断产品认证机构对厂商明确要求，在今后的推广和服务中，厂商必须做到：告诉用户，只有使用公司提供的系列产品，方能保证得到审批认可的可靠结果。三、重视检测系统的原因1、追求质量。让检验结果最好地符合病人实际情况，并能及时地发出检验报告；依据检验结果，检验科还能主动地为临床或病人提供咨询，建议再做什么检验项目，有助于临床对病人的诊断和治疗。2、检验结果在对病人的诊断和治疗中应有可比性。不管病人在世界上什么地方，同一病人同一项目的检验结果是一样的。3、所有的仪器、试剂、方法的发明和研究，都是用来作病人新鲜标本检验的。因此各个检测系统对同一份标本的同一项目结果，相互间应具有可比性。这是所有生产厂商为之努力的方向。4、长期实践说明，只有形成一个固定组合的检测系统，才能在世界上任何地方，所有检验结果间具有可比性。否则就没有可比性。5、大量资料证明，数千套同一检测系统（同一公司，同一型号）遍布世界，它们的室间评估成绩变异系数可以很小。这充分说明检测系统的必要性、可行性和有效性。四、检测系统性能的证实和评价刚添置的检测系统在正式用来检测病人标本、发出检验报告前，实验室要对系统的操作分析性能作实验予以证实。证实实验性能主要是精密度、病人结果可报告范围和准确度；肿瘤标志物类的检验还需做分析灵敏度。实验室自行研究或开发了一个检测方法，为了使方法的检测结果符合临床要求，必须对方法的性能作详细而全面的实验，这时的实验是对性能的评价。只对他人或厂商的评价资料中几个主要性能做实验予以确认。实验室如使用的检测系统是公司的系列产品，只要做性能的证实。但是，实验室对原检测系统作任意变换，仪器不变，换用各种试剂盒和校准品，有的还改动操作程序等，在以上任一情况出现时，为了保证病人检验结果的可靠性，实验室必须对新组合的各项目检测系统性能作全面的评价，用数据证明新组合系统可靠，方能据此检测病人标本，发出报告。第二节医学实验中的基体效应为了使实验结果符合质量要求，实验人员必须充分了解检测系统的分析性能。在进行这些性能评价实验时，尽可能采用病人标本，避免基体效应。所有的检测系统都是用来作患者5标本检测的，只有对病人标本实验结果具可靠性才有价值。基体（Matrix）也被称为介质或基质。近三十年来，实验室质量不断提高，揭示产生误差的原因也随之深入。对基体也逐渐有了更多的理解。一、基体效应和回收实验1、几个基本概念（1）基体：分析样品中，除了分析物以外的所有其它物质及组分称为该分析物的基体。（2）基体效应：检测系统检测病人标本中的分析物时，处于分析物周围的所有非分析物质（基体）对分析物在检测中的影响，称为基体效应。（3）回收：分析方法对于样品中分析物的适当增量能实际检出的能力。用于该目的的实验为回收实验。它可以对分析方法使用纯标准液为标准，检测样品为病人标本时，实验结果受基体效应的影响作估计。2、对回收理解及克服基体效应方法（1）回收率对基体效应的估计：回收率接近100％，说明分析方法对于分析物无论在纯溶液中还是在复杂的基体环境中，反应能力是一致的，即分析不受基体影响。若回收率明显偏离100％，说明分析方法对于分析物处于的基体环境不同，反应能力有明显差别。因此回收实验可以对分析方法受基体效应的影响作出估计。（2）克服基体效应的方法：使测定标准和标本处于相同的基体环境。即标准亦应使用和被测标本相同的基体配制。测定的是血清，则配制标准的也应是血清，以抵销基体效应的影响。尽管将纯的分析物配制于混合血清只是一种模拟方式，并不能适用于所有不同疾病的病人标本，但只也是目前的唯一方式。（3）基体效应并不就是干扰作用：它包括了总的干扰作用。干扰和特异性评价中的一些非分析物的作用方式或原因是很清楚的，而基体效应只是对现象的分析和归纳的一种概括，尚无完整的解释。二、控制品、校准品等引入的基体效应各种室间调查用的控制品、室内控制用的控制品和校准品都经过加工处理，都不是日常实验的新鲜病人标本。可以认为，所有各种测定方法、仪器、试剂、检测系统等都是设计用来作新鲜病人标本检测的，对患者病人检测具有可靠性，但是不一定对各种处理过的样品的检测提供可靠数据。在平时,检测新鲜病人标本时不常见的偏倚（Bias），在检测处理过样品时却常见，因为在处理过材料中有新鲜样品所没有的基体变化。这是新鲜标本和处理过样品间的基体差异产生新的基体效应。这些基体效应决定了校准品专用性和室间质量评估方法复6杂性。三、回收实验示例手工碱性苦味酸法测定肌酐是常用的方法，多以肌酐标准水溶液为标准。这样的做法对病人标本的检测结果有多大的影响？为此，设计回收实验了解标准和病人血清间明显基体差异产生的基体效应。1、绘制标准曲线在进行回收实验前，应该先用浓的肌酐标准液绘制标准曲线，了解苦味酸方法对纯肌酐显色反应的线性范围。2、收集样品收集混合血清，离心、过滤备用。另外，将肌酐储存标准液用0.1mol/L硫酸稀释成：10000、6000、4000、2000、和1000μmol/L肌酐标准液。配制系列回收样品，各管混匀后用苦味酸方法检测显色，读取吸光度。从标准曲线上查得肌酐浓度。3、测定结果和计算肌酐在医学决定水平150mol/L处，由于基体效应的影响引入的比例误差为：（1）以百分值表达：%26.12%10074.87%100(%)RPE，（2）以计量单位表达：LmolXRPEC/5.1815010010074.87100100。（式中XC为医学决定水平符号）回收率=%100加入量回收量。如1号管回收样品，回收量为85μmol/L，加入量为100μmol/L，回收率(R)为R=85/100=85%。本例说明，用肌酐的水标准液做肌酐苦味酸的标准，会引入约12%的负偏差。这是由于标准和病人标本间具