胆结石、胆囊炎-临床技能

石海洲2016年3月16日胆囊结石、胆囊炎概念约95％的胆囊炎病例合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎，仅少数不合并胆囊结石，称无结石性胆囊炎。基本知识概念胆囊三角（Calot）胆总管直径、分段泛特壶腹（Vater）胆绞痛Mirizzi综合症Murphy征阳性白胆汁基本知识概念病因急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：①结石突然阻塞、嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，导致胆囊排空胆汁受阻；②细菌感染，多为继发性感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌，通过胆道逆行侵入或经血液循环和淋巴途径进入胆囊。基本知识诊断要点医生关注点症状：右上腹或剑突下发作性疼痛体征：右上腹肌紧张、压痛反跳痛Murphy征阳性。辅助检查：白细胞计数中性粒细胞比例B超所见内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚，“双边征”【鉴别诊断】1.胃十二指肠溃疡或穿孔2.急性胰腺炎3.胆总管结石、胆管炎医生关注点【进一步检查】1．B超检查2．X线平片3．血、尿淀粉酶测定医生关注点治疗原则1．非手术治疗包括禁食、抗感染、解痉止痛、静脉输液等措施，待急性胆囊炎的症状缓解后可择期手术。2．手术治疗（胆囊切除术）医生关注点治疗原则手术治疗（胆囊切除术）适应证包括：①有症状的、伴有慢性胆囊炎的胆囊结石；②急性胆囊炎，症状较重，或有胆囊坏死、穿孔者医生关注点病例分析男性，55岁。上腹部持续性疼痛伴呕吐2天。患者2天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。病例分析查体：体温37.3℃，脉搏90次/分，血压120/85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音正常。辅助检查：血RBC4.77×1012/L，Hb114g/L，WBC12.7×109/L。腹部B超见：内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。病例分析初步诊断：胆囊结石急性胆囊炎、局限性腹膜炎病例分析诊断依据1、上腹部持续性疼痛，进食后发病。2、右上腹有腹膜刺激体征。3、血白细胞计数升高。4、超声显示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。病例分析鉴别诊断1．急性胃十二指肠溃疡穿孔2．急性胰腺炎3．其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别4．除外内科疾病如心绞痛等病例分析进一步检查1．血、尿淀粉酶2．腹部立位平片3．胰腺超声及CT胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现4．心电图病例分析治疗原则：1．禁食，输液、应用抗生素抗感染治疗2．急诊手术治疗，行胆囊切除术3．若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术感谢光临