高尿酸血症共识

高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识中华医学会内分泌学分会2013年8月高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的治疗核心信息•目前中国高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。•HUA是多种心血管危险因素及疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。•HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。核心信息•生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。•痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸（SerumUricAcid，SUA）在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。•对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗。前言•随着我国人民生活水平的不断提高，HUA的患病率呈逐年上升趋势。•特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%~23.5%，接近西方发达国家的水平。•HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，与痛风更是密不可分。前言•近年来，国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识。•但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见。•因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，为临床上有效控制HUA提供指导作用。目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的治疗HUA流行病学•HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性•HUA有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区HUA患病率高•与该地区人们摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308；中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084平均男性女性30.0%25.0%20.0%15.0%10.0%5.0%0.0%21.8%10.1%13.3%14.2%17.6%7.1%27.9%12.4%9.3%1998上海2003南京2004广州高尿酸可累及多个靶器官沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺B细胞关节变形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病/代谢综合征HUA的危害•大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（MetabolicSyndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果（注：5707例痛风患者，年龄20岁）高血压2期以上CKD肥胖糖尿病肾结石心梗心衰脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴发病情况14%10%HUA与代谢综合征显著正相关•美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加。•研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关。1.TheAmericanJournalofMedicine(2007)120：442-447；2.ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044；3.MetabSyndrRelatDisord,2013,11:157-62.360360-414420-474480-534540-59460080%70%60%50%40%30%20%10%0%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平与MS发生率MS•一项国内924例非糖尿病患者（年龄40岁）随访3.5年的前瞻性研究发现，HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95%。将SUA按四分位分层后，最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145%（男）及39%（女）。•普通人群中SUA水平每增加60μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%2。•AbbasDehghand等对4,536例基线非糖尿病患者长达10.1年的随访中发现，SUA是糖尿病发生的一个强大而独立的危险因素。1.Endocrine,2011,40:109-116；2.DiabetesCare,2009,32:1737-1742；3.DIABETESCARE,VOLUME31,NUMBER2,FEBRUARY2008血尿酸分组参加人数（例）风险比（95%CI）模型1模型2模型31(≤267μmol/L)1,153(77)1.00(参考值)1.00(参考值)1.00(参考值)2(268-310μmol/L)1,141(94)1.30(0.96-1.76)1.14(0.83-1.57)1.08(0.78-1.49)3(311-370μmol/L)1,175(120)1.63(1.21-2.19)1.23(0.89-1.67)1.12(0.81-1.53)4(＞370μmol/L)1,067(171)2.83(2.13-3.76)1.92(1.41-2.62)1.68(1.22-2.30)趋势P值＜0.001＜0.001＜0.0011SD增量4,536(462)1.53(1.39-1.67)1.37(1.23-1.52)1.31(1.18-1.46)模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素SUA是高血压发病的独立危险因素•对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示：•HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR1.41,95%CI1.23–1.58)；•SUA水平每增加60μmol/L，高血压发生的相对危险增加13%(95%CI1.06–1.20)ArthritisCareRes(Hoboken),2011,63:102-110013Selby1990Taniguchi2001Imazu2001Nakanishi2003Sundstrom2005Peristein2006Mellen2006Krishnan2007Forman2009Forman2007总计I-平方=74.5%p=0.000Shankar20062.19(1.20,3.98)1.96(1.51,2.53)2.03(1.02,3.90)1.58(1.26,1.99)1.59(1.22,2.07)1.64(1.41,1.93)1.08(0.93,1.39)1.23(1.10,1.38)1.14(1.09,1.20)1.08(0.71,1.63)1.89(1.26,2.82)1.41(1.23,1.56)研究ID风险比(95%CI)小结：HUA加重代谢综合征，与其互为因果•HUA是如下代谢综合征的独立危险因素：2型糖尿病、高血压•高尿酸血症与如下代谢综合征显著相关：高胆固醇血症、高甘油三酯血症SUA可预测心血管及全因死亡1.ArthritisRheum,2009,61:225-232；2.Atherosclerosis,2013,226:220-2273.Atherosclerosis,2011,219:334-341•我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879例男性和48,514例女性（年龄均35岁），平均随访8.2±1.3年。结果显示：•血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危人群（TC150mg/dl,Glu100mg/dl,BMI27kg/m2,SBP130mmHg,DBP85mmHg,无降糖和降压用药史）患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素HUA是缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素•Weir等对2498例急性缺血性卒中患者，血清尿酸水平与卒中后90天的转归情况以及远期缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡的关系分析：•校正卒中严重程度和其他预后因素后，血管事件风险随着尿酸水平的增高而增加•血尿酸水平增高可提示90天时，患者的预后不良血管事件的发生率随尿酸水平的增高而增加：尿酸每增加100μmol/L,HR=1.27（95%CI：1.18-1.36,P0.0001）•最新的PREMIER研究证实，SUA≤270μmol/L与急性缺血性卒中短期预后非常好（30天）呈正相关(OR:1.76,95%CI为1.05–2.95)Stroke,2003,34:1951-1956;HUA是心血管事件的独立危险因素•SUA是全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素•HUA增加冠心病发生和死亡风险；女性的相关性更为显著•HUA是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素•SUA≤270μmol/l（≤4.5mg/dl）的患者各种程度脑卒中的发生率均显著降低•降低SUA可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能•降低SUA可有效预防心血管及全因死亡的发生SUA升高显著增加糖尿病肾病患病率•入选2108例2型糖尿病患者，探讨尿酸与糖尿病肾病的关系。结果显示：•尿酸升高可导致肾小球滤过率降低以及蛋白尿产生，增加糖尿病肾病患病风险；HUA还是肾衰竭的显著预测因素。如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其GFR也降低（MDRD为GFR评估公式）ChinMedJ2011;124(22):3629-3634ACR：尿白蛋白肌酐比MDRD：肾科常用肌酐计算公式P＜0.05MDRDSUA(μmol/L)ACR(mg/g)SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素•血尿酸392μmol/L，发生慢性肾衰风险明显增加：男性增加94%（HR1.94，95%CI1.20–3.14,P=0.007)女性增加420%（HR5.20,95%CI1.90–14.2,P=0.01)NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566随访时间（年）男性女性累计风险Q5组(392-480μmol/L)Q1-4组Q5组(392-480μmol/L)Q1-4组SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素•2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急性肾衰发生的强有力的预测因素。•SUA每升高60μmol/L，发生急性肾衰的风险增加74%（95%CI33–127%）NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566随访时间（年）累计风险Q1-4组Q5组(392-480μmol/L)小结：HUA是肾病独立危险因素,严重危害肾脏功能•SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生糖尿病肾病及肾功能衰竭的风险•HUA显著降低慢性肾病患者生存率•降低SUA有益于肾脏疾病的控制目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的治疗尿酸的代谢排泄过程内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mgHUA的诊断与分型标准尿酸排泄mg/(kg·h)尿酸清除率ml/min分型诊断分型比例＜0.48＜6.2尿酸排泄不良型90%＞0.51≥6.2尿酸生成过多型5-10%＞0.51＜0.62混合型5%正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)•HUA的诊断标准•HUA的分型诊断(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟