高尿酸血症和痛风病的防治进展

高尿酸血症和痛风病的防治进展李良毅高尿酸血症（UA血症）、痛风病（GOUT）：是嘌呤代谢障碍性疾病.尿酸结晶沉积到软组织引起反复发作的关节炎和/或肾脏等器官的病变.近几年来,其阳性检出率上升，国人高UA血症7.1%~14.2%,60岁以上人中,16.9%~20%;GOUT1%~5%。本院观察的422例痛风病人中,老年患者占32.7%.男性多于女性患者。P,2.尿酸的生理功能细胞核酸→核苷酸→核苷→嘧啶碱↓嘌呤碱→终末产物尿酸→2／3由尿排出,1／3由肠道排出.尿酸是人体内天然的抗氧化剂之一:①清除活性自由基,阻碍细胞膜过氧化。②保护DNA.延缓细胞凋亡和器官退行性病变、③延缓T、B免疫细胞凋亡,保持免疫力。④人、猿体内无尿酸酶是物种进化之一。高尿酸血症的毒性作用正常人体液ｐH7.4时尿酸钠最大溶解度416μmoll/L(7mg/dl).过饱和时成尿酸结晶析出,沉积、破坏噬细胞的细胞器、溶蚀组织，兴奋免疫反应，炎症快速发展。（1）痛风性关节炎：肢体远端小关节急性炎症,剧痛。病初可自发缓解。慢性反复发作，破坏关节的滑膜、骨基质，关节骨性肿大，僵直、畸形，局部骨质疏松。（2）痛风石：尿酸结晶聚集成硬结，在耳轮，关节周围的皮下。在肾脏内导致尿酸性肾病变－间质性肾炎；肾结石：黄红色泥沙样、块状，尿PH5左右者47％病例。急性尿酸性肾病：肾绞痛、血尿，肾衰。（3）化学性损伤体内多种细胞，与血粘度，动脉粥样硬化，胰岛细胞功能下降有关。P,4.高UA血症和GOUT的病因：1，原发性：遗传性某些酶活性过高，或某些酶活性过低。或病因尚未确定。2，继发性：肾脏疾病－肾小球滤出功能↓；肾小管排泌功能↓，多是后天获得性，部分病例属于先天或遗传性。细胞破坏过多。3，诱发原因：高嘌呤饮食；酒类；高脂肪食物；肥胖；高血压；高胰岛素血症；寒冷；体力劳累等。p,11三，高尿酸血症的原因1，原发性高尿酸血症：多为遗传性酶缺陷，见图5－磷酸核糖－1－焦磷酸＋嘌呤碱←←←←←←5磷酸核糖＋ATPPRPP↓↑PRPP合成酶↑嘌呤核酸嘌呤核酸嘌呤核酸↓↑多次酶促反应↓氨基化酶↓↑鸟苷酸(GMP)←←←次黄嘌呤核苷酸(IMP)→→→→腺苷酸(AMP)↓↑↑↑↓↑脱氨酶↓↑↑鸟核苷↑↑次黄嘌呤核苷（肌苷）←←←腺核苷↓APRT↓↑HGPRT↓↓↑↓↑＋PRPP鸟嘌呤→→←←←←←次黄嘌呤腺嘌呤→→↑↓＋PRPP↑↓XO↓XO↓→→→→→→→→→黄嘌呤2，8双羟腺嘌呤↓XO↓尿酸↑←←←←←←←←←↓HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转化酶A(腺嘌呤)PRTXO黄嘌呤氧化酶痛风的临床类型：一，原发性痛风：15％～20％病例有阳性家族史。1，PRPP合成酶活性↑，X染色体显性遗传。2，HGPRT酶活性↓，X染色体隐性遗传：（1），活性＜0.01%者，核糖核酸、神经递质合成均↓。幼年发病，肌肉痉挛、舞蹈病、自伤趋向、智力低下，严重的关节炎和肾结石。（2），活性＜0.1%，神经症状较轻。3，APRT缺乏：常染色体隐性，腺嘌呤转化为2、8－二羟腺嘌呤，溶解度更小，易沉积到关节和肾。饮食控制有效。4，葡萄糖6磷酸酶缺乏：糖元累积症1型。P,13二，继发性痛风病因：1，细胞代谢或分解过快所致：癌病化疗，溶血性疾病，心肌梗塞，烧伤，牛皮癣等。2，影响肾脏排出尿酸的多种因素：较原发性病例多见。（1）肾小球GFR↓。（2）肾内血循环量不足的多种因素。（3）肾小管排泌功能↓的内在因素：高胰岛素血症，PTH↑,毒。几种内分泌病，高脂肪食物。多种药物，例如：噻嗪类、襻利尿剂；抗结核病的乙胺丁醇、吡嗪酰胺；非固醇类消炎止痛药；小剂量阿司匹林；环孢霉素等。P,14P,14...三，高尿酸血症，痛风的伴发疾病：常伴发代谢综合征所具有的肥胖，高血压，冠心病，高脂血症，糖尿病或糖耐量减低，常伴发脂肪肝，胆结石。我们所见痛风患者中，伴发肥胖50.7%,高血压43.7%，冠心病25.2％，高脂血37.8%,糖尿病14.1％，脂肪肝20.7%,胆石症5.9%,痛风石18.6%,肾结石23.7。这些代谢性疾病在起病初期，或其他疾病的重病期，常伴发血尿酸高，病情稳定或好转后恢复正常水平，如果持续不降低，提示原发病预后较差。P,15诊断依据：1，反复发作、剧烈疼痛、左右不对称的急性小关节炎。2，血浆或血清尿酸高于正常。正常成人血浆尿酸范围是：男性149～417μmol/L(2.5~7mg/dl);女性89～357μmol/L(1.5~6mg/dl)。3，关节腔抽出液，或皮下结节切出物，含大量尿酸的针状结晶。区别诊断：与感染，风湿，类风湿，退行性骨关节炎，焦磷酸钙的关节炎（假痛风）鉴别p,16.防治：终止和预防急性发作，病因治疗1，一般治疗：①，饮食－低嘌呤食物，禁酒。②多饮水，增加尿量。③治疗原发病和糖尿病、高血脂等疾病。④慎用药物。⑤适量运动。2，药物治疗：（1)，急性关节炎：消炎止痛、休息。①，非甾体解热镇痛药－抑制环氧化酶1和2（COX－1，2〕的消炎痛，布洛芬类，双氯芬酸类。选择性抑制COX－2的药：较好的有美络昔康(Meloxicam)7.5mg,或西乐葆（celecoxib)200mg,每日1～2次口服。疗效好，副反应少，也应注意心血管或肾损伤。②秋水仙碱毒性强。③甲基强的松龙注入关节腔或肌肉,或氟美松静注，疗效快。较轻病者强的松类口服。急性关节炎期治疗成功的关键是足量、短期、好转就停或改药。④降低血尿酸，以免复发。治疗原发病。P,19.（2）,慢性关节炎的治疗：降低血尿酸到350μmol/L以下，并保持此水平。①抑制尿酸生成的药物：别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少。尿酸性肾病、肾结石患者可用较大剂量。副反应较多。②排泄尿酸的药物：阻止肾小管回吸收尿酸，因之尿排出尿酸增加。磺酰类－丙磺舒(probenecid),苯溴香豆酮（Benzbromarzone，痛风或立加利仙),作用快、疗效好。副反应小。血尿酸正常后，减药保持数月或更长期。③增加尿液中尿酸的溶解度，保持尿ｐH6.0～6.8，可用碳酸氢钠或枸橼酸钾。多饮水，每日尿量2000毫升以上。④其他药物：治疗高血压的AT2受体拮抗剂－氯沙坦（Losartan)，降TG的非诺贝特，有较弱的增加肾排泌尿酸的作用。人工细胞，转染尿素酶(Uriase)基因后，灌胃治疗高尿酸血症动物，获得良效。P,21.无症状的高UA血症或关节炎发作间期：可一生不发作痛风性关节炎。不发作间期，可以几天，几月，或几年。急性发作后持续治疗，使血尿酸水平保持正常3～6月后，可停药，但需节制饮食，慎用升高血尿酸的药物，定期测验血和尿的尿酸，维持血尿酸在350μmol/L左右，必要时间断用药。其他：手术剔除痛风石、关节矫形。治疗原发病、伴发病。P,22.