11抗菌药物临床应用原则及评价

抗菌药物临床应用原则及评价浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松•细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点•出现了无药可用的细菌感染多重耐药菌、广泛耐药菌流行●●加强抗菌药物的管理减少选择压力，延缓新耐药菌的产生加强医院感染的控制减少耐药菌的流行耐药菌的控制已成共识抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择：（2）给药剂量：（3）给药途径：（4）给药次数：（5）疗程：（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2004年10月9日一、正确诊断是正确治疗的前提●非感染不需要进行病原治疗●不同病原体感染需要不同抗病原药物病毒感染需要抗病毒治疗寄生虫感染需要抗寄生虫治疗真菌感染使用抗真菌药物普通细菌感染才使用抗菌药物病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况寄生虫取相应标本进行病原学检测经验性治疗根据检测结果调整抗生素简要病史•姓名：×××，男，47岁•因“发热半月余”入院。半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。当地医院就诊。当地医院就诊检查•血常规示：WBC0.75×10E9/L，L16％，Hb103g/L，PLT11×10E9/L，ESR55mm/h。•肝功能：TB/DB41.8/21.5umol/L，Alb33.8g/L，ALT/AST172/146IU/L；•CRP19.34mg/L•骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象•治疗：泰能，万古霉素及氟康唑抗炎，甲强龙针40mgQD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。•症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40℃，转入我科。入院查体：•T：37.4℃R：20次/minP：108次/minBP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（－），胆囊区压痛（—），移动性浊音（—），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（－）。诊疗情况•3.26-4.2：泰能抗炎。•4.3改头孢美唑抗炎。•4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。•4.15行颈部淋巴结活检•4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。最后诊断•4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.•诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。手术后发热•术后感染引起发热SSI•SSI约占全部医院感染的15%•SSI占外科患者医院感染的35%~40%–肺部感染–泌尿系感染–血流感染（包括导管相关感染、败血症等）•其它原因引起的发热中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期-1594-1596页体温曲线肠瘘剖腹探查手术拔除颈内管美平0.5g,q6h万古1.0g,q12h2-22-22-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-232-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-23白细胞及中性粒细胞N%1009080N%706050WBC454035302520151050WBC2010年220月104日年220月105日年22010月6日年220月107日年220月10年20810日2月年2209日月1001日年220月1011日年220月101日年220210月1日年2203月1041日年220月101日年220510月1日年2206月1071日年220月101日年220810月1日年2209月1002日年220月102年1日2月22日806040200CRPCRP140120100CRP腹部CT平扫血培养2010-2-19血培养2010-2-17CVC管尖培养2010-2-20血培养二、重视对细菌及耐药的认识●每种抗菌药物有特点的抗菌谱●同菌种病原菌感染耐药性不同需要选不同抗菌药物（大肠埃希菌产ESBLs与非产ESBLs菌株引起的感染，需选用不同抗菌药物）革兰阳性菌革兰阴性菌革兰染色是基础革兰染色：丹麦ChristainGram(1884)细菌分类与命名•林奈双命名法：属名+种名Staphylococcusaureus金黄色葡萄球菌EscherichiaCoil大肠埃希菌•最基本分类单位：种洋葱伯克霍尔德菌•亚种、型、群木糖产碱杆菌木糖氧化亚种大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、A、B、C、G、D群链球菌苯丙氨酸葡萄糖酸钾埃希菌属--沙门菌属志贺菌属枸橼酸菌属爱德华菌属耶尔森菌属肠杆菌属-+克雷伯菌属沙雷菌属变形杆菌属+-摩根菌属普罗威登菌肠杆菌科初步分类非发酵菌种类非发酵菌假单胞菌属不动杆菌属鲍曼不动杆菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004铜绿假单胞菌产碱杆菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌黄杆菌属国内ESBLs菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。NDM-1----NewDelhimetallo-β-lactamase1造成包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有抗菌药物耐药新的超级细菌（NewSuperbugs)CharacterizationofaNewMetallo-β-LactamaseGene,blaNDM-1,andaNovelErythromycinEsteraseGeneCarriedonaUniqueGeneticStructureinKlebsiellapneumoniaeSequenceType14fromIndiaDYong,MToleman,CGiske,HCho,KSundman,KLee,andTWalsh*Antimicrob.AgentsChemother.2009Dec,53:5046WalshT研究组宣布一瑞典病人从印度携带NDM-1金属酶-泛耐药-肺炎克雷伯菌的遗传特征一新的金属beta-内酰胺酶基因发现VIM-2producingAcinetobactersp.NDM-1producingisolatesPhenotypicdetectionofMBLCLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,Apr.2005,p.306–325碳青霉烯酶ESBLAmpC超广谱b-内酰胺酶b-lactamasesD类OXAA类酶丝氨酸KPCIMIGESNMCSMEB类金属酶VIM*IMPSPMINDNDM-1GIMSMEEnzymeStrainDiscoveryinIMPS.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIMP.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeVerona,Italy1999SPM-1P.aeruginosaBrazil2002GIM-1P.aeruginosaGermany2004SIM-1A.baumanniKorea2005AIM-1P.aeruginosaAustrailia2007KHM-1CitrobacterfreundiiJapan2008NDM-1K.pneumoniae,E.coli,EnterobactercloacaeIndia,UK2009DIM-1PseudomonasstutzeriDutch2010DiscoveryofacquiredMBLs三、充分了解临床常见抗菌药物●不同细菌感染使用不同的抗菌药物●充分了解抗菌药物是个体化用药的基础青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素非典型-内酰胺类二代:头孢呋辛三代:曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁、头孢美唑碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南单环类:氨曲能氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢是临床使用最广的、用量最大的抗菌药物碳青霉烯类抗生素•品种：厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南•抗菌谱极广–需氧G+菌：链球菌属、MSSA等–肠杆菌科，对ESBL稳定性高–铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性）–厌氧菌•适应证–多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染–脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者–病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗第1类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)第2类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效(如帕尼培南，亚胺培南和美罗培南)第3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(Doripenem)碳青霉烯类药物的分类*ShahPM&IsaacsRD.JAntimicrobChemother2003;52:538-542β-内酰胺抗生素与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂1、半衰期相似2、分布基本一致3、发挥协同作用chemicalstructuresofbeta-lactamaseinhibitorsusedinclinicalpracticeβ-内酰胺酶抑制剂抗菌活性•一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不计，但是以下情况例外:•Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌(BindingtoPBP2)•Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌•Tazobactam：伯氏疏螺旋体四、尽可能明确病原体•是正确治疗的关键•是合理用药的基础病例介绍•患者某某，男，62岁，农民•反复皮肤肿痛1月余，发热1周患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血WBC11.8×109/L，N81.0％尿常规WBC+患者出现尿痛，伴低热CRP74.4mg/L，ESR45mm/h头孢西丁，左氧头孢西丁双下肢红肿好转，无发热6.22出院出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显再次入住当地医院一周前，停用地塞米松患者出现高热，39.5℃左右伴畏寒，体温高时伴头痛来立信地塞米松舒普深左克患者仍反复发热，39.5℃左右7.9入住我院过去史•半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mgBID，目前已减量为15mg早，10mg中•患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损•个人史、婚育史、家族史均无殊体格检查•精神差，T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP109/74mmHg•咽红充血，腹部可见小片状分布出血点•颈抵抗可疑，病理征未引出•左侧阴囊肿胀，有触痛入院诊断•1.发热待查：败血症？•2.自身免疫性溶血性贫血诊断依据•患者，老年男性•因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素有感染的危险因素•本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊