系统评价与Meta分析

系统评价与Meta-分析第一节系统评价概述一、系统评价systematicreview系统评价是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行定性或定量合成，得出可靠综合结论。系统评价可以是定性的（定性系统评价，qualitativesystematicreview）,也可以是定量的（定量系统评价，quantitativesystematicreview）1全面收集全世界所有相关研究26得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）提供尽可能减少偏倚的科学证据评价bias对研究结果的影响关键是评价纳入文献的质量对同质性好的文献进行合并分析（Meta-分析）深入的分析当前研究的局限性，指出以后开展相似研究的方法7联合所有研究结果进行综合分析和评价13458109对所有的研究逐个进行严格评价必要时进行Meta-分析系统评价的特性二、meta-分析是一类用于比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计方法。系统评价并非必须对纳入文献做meta分析，是否做meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性。系统评价与meta分析的关系meta分析系统评价meta分析是系统评价的一种类型Meta分析是系统评价进行定量和成的一种统计学方法三、文献综述文献综述由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论。这种传统的文献综述，往往受综述者主观思维的影响以及某些选择及测量性偏倚的影响。故在接受和应用此类证据时宜持批判态度！系统评价与Meta分析、传统综述的主要区别第二节系统评价的基本步骤确定题目、制定研究计划检索文献筛选文献数据整理、统计分析数据整理、统计分析数据整理、统计分析文献质量评价资料提取资料分析解释结果，撰写报告更新系统评价定性分析定量分析固定效应模型同质性好同质性不好亚组分析随机效应模型敏感性分析一、确定题目、制订系统评价计划书确定题目时，应围绕研究问题明确四个要素：1研究对象的类型：所患疾病类型及诊断标准、研究人群的特征和场所；2研究的干预措施和进行比较的措施；3主要研究结果的类型包括所有重要的结果及不良反应；4研究的设计方案。系统评价的题目确定后，需要制定计划书，内容包括：系统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法和策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等！二、检索相关文献，寻求证据原则：多途径、多渠道、最大限度途径：多种电子文献数据库，参考文献的追溯建议尽可能多的检索数据库，检索范围不能只限于一般常用的医学信息数据库，还应该扩展至循证医学数据库（如Cochranelibrary）和循证医学或循证护理专业杂志。※加拿大与英国共同创刊的EvidenceBasedNursing（《循证护理》）是一个提供与护理相关的最佳研究和最新证据的高质量国际性杂志,网址为。GreyliteratureTherearemanydefinitionsofgreyliterature,butitisusuallyunderstoodtomeanliteraturethatisnotformallypublishedinsourcessuchasbooksorjournalarticles.InarecentlyupdatedCochranemethodologyreview,allfivestudiesreviewedshowedthatpublishedtrialsshowedanoverallgreatertreatmenteffectthangreyliteraturetrials(Hopewell2007b).Thus,failuretoidentifytrialsreportedinconferenceproceedingsandothergreyliteraturemightaffecttheresultsofasystematicreview.HigginsJPT,GreenS(editors).CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5.0.2[updatedSeptember2009].TheCochraneCollaboration,2009.Availablefrom举例说明三、选择文献选择文献是指根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能能够回答研究问题的文献资料。文献选择一般分三步：1初筛：根据检索出的引文信息如题目、摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文在进行筛选；2阅读全文：对可能合格的文献资料要逐一阅读和分析，以确定是否合格；3与原作者联系。四、对证据进行严格的质量评价证据的评价即证据的批判性评估，是循证医学实践中最重要和最关键的一步。单个研究的设计和实施质量影响研究结果的真实性。评价纳入研究的质量是指单独评估每篇纳入文献在其科研设计、实施和分析过程中是否采用了防止或减少偏倚的措施，以保证其试验结果的真实性。文献的严格评鉴主要包括对研究的内在真实性和外在真是性进行评价。1内在真实性即研究在设计和实施中防止偏倚和误差的程度。2外在真实性是指研究结果的实用性如何，是否可以推广利用。评价文献质量的方法和工具较多，但缺乏共识。迄今为止，至少有9种以上清单和60余种量表用于随机对照试验的质量评价。CochraneHandbook推荐对随机对照试验进行以下6个方面的评价：1随机分配方法；2分配方案隐藏方法；3对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者实施盲法；4结果数据的完整性；5选择性报告研究结果；6其他偏倚来源。Cochran协作网的偏倚风险评价工具五、收集数据六、分析资料和报告结果1数据类型及效应量表达（1）连续型变量资料，效应量采用均数差值（meandifference,MD）或标准化均数差值（standardizedmeandifference,SMD）。（2）二分类变量资料，效应量采用相对危险度（relativerisk,RR）或比值比（oddsration,OR）等。2异质性检验（heterogeneitytest）(1)异质性检验基本思想是：假设研究资料的真实效应一致，那么实际效应量的差异是由可认为是抽样误差造成的；但若效应量间的差异过大，超出了抽样误差所能解释的范围，则应考虑异质性。异质性检验的常用方法是Q检验。P(Q统计量)0.1，说明存在比较明显的异质性。I250%,说明存在比较明显的异质性。（2）meta分析前需进行异质性检验，来决定是否估计合并效应量；若异质性过于明显，应探讨异质性的来源并进行相应处理。若异质性不明显，纳入研究效应量的差异是有机遇造成的，可采用固定效应模型(fixedeffectmodel)合并效应量。若存在异质性，可用随机效应模型(randomeffectmodel)进行校订。（3）固定效应模型：以每个研究内方差的倒数作为权重。随机效应模型：以研究内方差与研究间方差只和的倒数作为权重，调整的结果样本较大的研究给予较小的权重，样本较小的研究给予较大的权重。可一部分抵消异质性的影响。（4）异质性检验分为三类：1.临床异质性（clinicalheterogeneity）只不同研究中研究对象、干预措施和结果测量等存在的差异；2.方法学异质性（methodologicalheterogeneity）,指试验设计和质量在不同研究中存在的差异；3.统计学异质性（statisticalheterogeneity）,指不同研究中干预措施的效应值存在的差异，是临床异质性和方法学异质性导致的结果。（5）处理：1.亚组分析（subgroupanalysis）：将具有相同设计方案、研究质量、发表年代的组成一组，单独进行分析；2.敏感性分析（sensitivityanalysis）：排除结果异常的研究后，重新进行meta分析，比较两次的结果，探讨结果的稳定性；3.选用随机效应模型，估计合并效应量，该模型可对异质性进行部分校正。在异质性不明显时，与固定效应模型的结果相同;4.利用meta回归以及混合模型，控制混杂因素，以减少异质性。实验组和对照组权重随机效应模型的标准化均数差总效应森林图Z检验：合并效应量的检验，P0.05，实验组和对照组有统计学差异异质性检验七、发表性偏倚的识别和分析发表性偏倚是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究结果更容易投稿和发表，因而产生的偏倚。发表偏倚的类型大致有：1完成临床试验后得到阴性结果，研究者缺乏信心向国际知名杂志投稿，而转投地方杂志。2非英语国家研究者，将研究结果发表在本国医学杂志上。而得到阳性结果时，更愿意在国际性杂志上投稿。3硕士、博士完成学业后离开原来单位，部分研究结果未得到发表。4一些研究结果可能违背了经费提供方（如制药商）的利益，而被迫搁浅不能发表。5某些作者为了提高知名度，一稿多投。或多中心研究的参研单位分别报告各自的研究结果，造成多重发表性偏倚。第三节慎重应用与评价meta分析结果1系统评价的局限性系统评价的局限性包括纳入研究的局限性和系统评价的局限性。纳入研究的局限性是指单个研究在各个研究设计、实施等方法学质量方面的局限性。系统评价的局限性是指系统评价在研究过程中可能存在的资料收集是否全面、纳入研究的多少、研究过程中哪些问题没有解决等。2系统评价的实用性meta分析的结果在推广利用时要考虑到个体对象的特征及生物学或文化背景、患者病情、干预措施、患者依从性的差异。3系统评价结果的时效性系统评价的结果不是一成不变的，只是对现有资料综合分析的结果，随着新的研究资料的不断充实，其结果可以进行更新。