TAVI的现状与问题

TAVI的现状和问题南京医科大学第一附属医院孔祥清总体情况国外：6万例的植入；4000例/单中心修改外科换瓣指南国内已经开展（6个医院？）；一种尝试国产已经上临床(14个)TAVI的现状和问题器械适应症选择疗效及相关因素并发症及防治器械自膨胀（Corvalve）球囊扩张（Edwards）正在研究自膨胀和球囊扩张装置公司瓣膜瓣膜特点植入路径尺寸（mm）输送鞘管（Fr）瓣叶（心包）支架植入成功率%血管并发症%PPM发生率%中度以上主动脉瓣反流%EdwardsSAPIENTHV双路径23,2622,24牛不锈钢9431137SAPIENXT双路径20,23,26,2918,19牛钴-铬961160Centera逆向2614牛-----SAPIENIII双路径-14牛-----MedtronicCoreValve逆向23,26,29,3118,19猪镍钛9811403Engager前向23,26-牛镍钛97-103新装置临床适应症：经典2012美国心脏病学会及美国胸外科协会重度主动脉瓣狭窄:主动脉瓣口面积＜0.8cm2，主动脉跨瓣压差≥40mmHg或瓣口血流速度≥4.0m/s有心血管疾病症状,NYHA分级Ⅱ级以上2名外科专家认为不能耐受外科手术或存在手术禁忌症:EuroScore20/STS10解剖学指标在特定范围内(18~25mm)[1]MartinB.etal,NEJM2010临床适应症：拓宽外科生物瓣膜置换术后再狭窄[1]：自膨胀+球囊扩张装置主动脉瓣关闭不全[2]：自膨胀二叶式主动脉瓣[3]：自膨胀[1]GreifM,etalClinResCardiol.2012[2]DumonteilN,etalCatheterCardiovascInterv.2012[3]HimbertD,etalAmJCardiol.2012解剖学适应症解剖适应症内径（mm）CoreValveEdwards-SAPIENCRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主动脉≤40≤45NANA瓦氏窦宽度≥27≥31NANA瓦氏窦高度＞12＞1210-1210-12瓣环内径20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞9操作路径经股动脉（逆行法）经主动脉（逆行法）经锁骨下动脉（逆行法）经心尖部（顺行法）径路1：TF径路2:TScPropensity-matchedPetronioJACC,2012FavorableexperienceTechnicallimitations径路3:TAoLeaststudiedsofarStillrequiressternotomyTechnicallimitationsCorevalve7cm+Edwards7-8cm+放置后图像疗效及相关因素心功能改善生活质量提高PARTNER：全因死亡率1.LeonMB,etal.NEJM20102.MakkarRR,etal.NEJM20123.KodaliSK,etal.NEJM2012PARTNER：心源性死亡[1]MartinB.etal,NEJM2010PARTNER：再住院[1]MartinB.etal,NEJM2010疗效及相关因素学习曲线25例前vs25例后：78%vs96%手术路径，股动脉路径优于髂动脉及锁骨下动脉（OR0.33，95%CI0.13-0.82，P=0.017）既往冠脉血管成形术[2]（OR5.3，95%CI1.20-23.41，P=0.028）Corevalve：中风、起搏SAPIEN：中风、起搏PARTNER：中风KodaliSK,etal.NEJM2012其它并发症冠状动脉血流受阻[1]，急性心肌梗死：1%主动脉生物瓣返流[2]瓣周返流，最为常见，在自膨式瓣膜中，逐渐减低。严重返流持续存在：1）球囊扩张；2）“瓣中瓣”瓣内返流，小装置或大球囊扩张；少见：生物瓣中的某一叶瓣尖不能正常关闭，自身主动脉瓣的瓣尖突出于支架之上，手术失败，需要植入第二个瓣膜。[1]VahanianA,etalEurHeartJ.2008[2]WebbJG,etalCirculation2009冠状动脉阻塞主动脉瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg2008主动脉瓣返流RaoulBonan,TCT2009总结疗效好，是外科很好的补充，中风和主动脉反流待研究