医疗机构监督检查基本标准

1附件3：医疗机构监督检查基本标准（依法执业管理）单位名称：检查时间：检查人：项目检查内容基本标准检查方法法律根据法律责任评分标准得分依法执业管理250分医疗机构执业许可证60分《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。10分现场查看《医疗机构管理条例》第二十六条责令整改未悬挂扣10分。执业许可证必须在有效期内是（）否（），并按期校验是（）否（）。20分现场核对《医疗机构管理条例》第二十二条，根据四十五条处罚限期补办校验手续，拒不校验，吊销《医疗机构执业许可证》未按期校验，扣20分。对变更事项应及时进行变更，机构名称（）、地址（）、法定代表人（）、主要负责人（）、床位（）等登记项目与实际情况一致。是（）否（）30分现场核对《医疗机构管理条例》第二十条，根据第四十七条处罚警告，责令其改正，并可根据情节处以3000元以下罚款，严重的可吊销其《医疗机构执业许可证》任一项未及时变更扣10分。执业范围30分医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。30分现场查看科室设置情况,并与《医疗机构执业许可证》核对《医疗机构管理条例》第二十七条，根据第四十七条处罚给予警告，责令改正，处3000元以下罚款，情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》超一级科目扣30分，二级科目扣15分。医疗机构名称30分按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章（）、牌匾（）以及医疗文书（）的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，是（）否（），内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）是（）否（）。30分现场查看，并与核准登记项目核对《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条责令整改一项不符合要求扣5分。人员资质40分执业人员按相关法律法规取得相应资质。40分随机抽查医生、护士各10人，核对《医师执业证书》、《护士执业证书》《医疗机构管理条例》第二十八条，根据四十八条处罚；《执业医师法》、《护士条例》使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令整改，处5000元以下罚款，情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》一人不符合扣20分。科室管理情况40分科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。40分现场查看医疗美容、皮肤科等重点科室《医疗机构管理条例》第二十三条，根据第四十六条处罚没收非法所得，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》有出租、承包行为扣40分，其他酌情扣分，。医疗广告发布30分发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》有（）无（），广告内容应符合规定是（）否（）。30分根据广告监测情况《医疗广告管理办法》第三条，根据第二十条、二十一条处罚违反《办法》规定发布广告，给予警告，情节严重的，停业整顿、吊销有关诊疗科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的，撤销《证明》，并在一年内不受理广告审查申请。无证发布扣30分，篡改内容扣15分。医师外出会诊20分医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。20分查看档案，并抽查5名医师进行询问、核对《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条，根据第二十一条处罚医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的，县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评。未建档扣20分，管理不规范，酌情扣分。2医疗机构监督检查基本标准（临床用血管理）单位名称：检查时间：检查人：项目检查内容基本标准检查方法法律根据法律责任评分标准得分临床用血管理150分组织管理40分应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。10分查看设置文件、会议记录等《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条责令整改如无，扣10分。设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《山东省医院输血科（血库）基本标准》要求。20分现场核对，查阅记录《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、《山东省医院输血科（血库）基本标准》责令整改无独立输血科扣20分，不符合要求，酌情扣分。建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。10分查看资料《山东省医院输血科（血库）基本标准》责令整改缺一项扣1分。使用管理70分血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。20分随机抽查核对1个月的血液出入库、核对、领发登记。《临床输血技术规范》第二十条责令整改1处不完整，扣5分，设置登记项目不合理，酌情扣分。交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。20分随机抽查50份《交叉配血报告单》及其交叉配血登记。《临床输血技术规范》第十八条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。1份不完整或不符合要求，扣5分。按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6℃冰箱）。10分现场查看并核对7日内某一天的情况《临床输血技术规范》第27条、36条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。未保存，扣10分；保存不符合要求，扣5分。无擅自采血现象。现场询问，查对出入库、配血、领发登记《山东省实施〈献血法〉办法》第七条，根据《献血法》第十八条处罚予以取缔，没收违法所得，处以十万元以下罚款，构成犯罪，依法追究刑事责任。如有倒扣30分。3医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。10分核对输血科和医务科的有关记录《临床输血技术规范》第三十五条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。未填报扣10分，不全酌情扣分。有专用储血冰箱。10分现场查看《临床输血技术规范》第二十一条，根据《《中华人民共和国献血法》第二十条处罚责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。不符合要求，扣10分。血液贮存30分不同血型血液分别存放，并有明显标识。10分现场查看《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十一条，根据《中华人民共和国献血法》第二十条处罚。责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。不符合要求，扣10分。血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）。10分现场查看温度计《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条，根据《中华人民共和国献血法》第二十条处罚。责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。不符合要求，扣10分。储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8cfu/10分钟或＜200cfu/m3）。10分现场查看有关记录《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十三条，根据《中华人民共和国献血法》第二十条处罚。责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。未消毒或培养，扣10分。消毒及监测10分储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监测（每日4次），并记录。10分现场查看温度监测记录《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条，根据《中华人民共和国献血法》第二十条处罚。责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。未监测，扣10分，不符合要求，扣5分。4医疗机构监督检查基本标准（病历、处方管理）单位名称：检查时间：检查人：项目检查内容基本标准检查方法法律根据法律责任评分标准得分病历管理100分组织制度15分建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。15分查看病案科，看有无病历管理制度《医疗机构病历管理规定》第三条责令整改无制度，扣15分。不符合要求，酌情扣分。病历书写85分病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。5分抽查不同科室临床病历10份，病案室病历10份《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》责令整改不符合要求，扣5分。病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。20分抽查临床病历10份，病案室病历10份《医疗机构管理条例》第二十八条、《病历书写基本规范（试行）》第六条，根据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚。责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。1例不符合要求，扣5分。病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。20分抽查临床病历10份，病案室病历10份《病历书写基本规范（试行）》，根据《执业医师法》第三十七条处罚造成严重后果的。给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动。1例不符合要求，扣5分。不得私自涂改病历，不得伪造病历。20分抽查临床病历10份，病案室病历10份《执业医师法》第二十三条、《医疗机构病历管理规定》第五条，根据《执业医师法》第三十七处罚。隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的。给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动情节严重的，吊销其医师执业证书。1例不符合要求，扣5分。相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。20分抽查临床病历10份，病案室病历10份《医疗机构管理条例》第三十三条、《病历书写基本规范（试行）》第十一条责令整改1例不符合要求，扣5分。处方管理130分基本要求20分处方应按照规定标准和格式印制。5分现场查看《处方管理办法》第五条责令整改不符合要求，扣5分。处方书写应符合处方书写基本规则。15分随机抽查100份处方《处方管理办法》第六条责令整改1例不符合要求，扣1分。5处方开具75分处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。20分随机抽查100份处方，核对处方权《处方管理办法》第四十七条、根据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。1例不符合要求，扣5分。试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。20分随机抽查50份处方，核对处方权《处方管理办法》第十二、十三条、根据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。1例不符合要求，扣5分。医疗机构应制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。10分现场查看、核对《处方管理办法》第十五、十六条责令整改不符合要求，酌情扣分。医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。15分随机抽查100份处方《处方管理办法》第十七、十九条、四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。1例不符合要求，扣3分。利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。10分现场查看《处方管理办法》第二十八条责令整改无纸质处方，扣10分，未签名扣5分。处方调剂20分具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。15分随机抽查150份处方进行核对《处方管理办法》第三十一、四十九条、根据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。任用1名无资质人员，扣5分，分工不符合要求，扣5分。药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。5分现场检查、询问《处方管理办法》第三十七条，根据第五十八条处罚责令改正、通报批评，警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。不符合要求，扣5分。监督管理15分医疗机构应建立处方点评制度，填写处方评价表。5分查阅相关资料《处方管理办法》第四十四条