社会医疗保险知识

社会医疗保险知识医疗保险体系基本医疗保险：综合医疗保险住院医疗保险农民工医疗保险少儿医疗保险地方补充医疗保险保险生育医疗保险补充性医疗保险：公务员医疗补助/企业补充医疗保险综合医疗保险参保范围（一）具有本市户籍的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；住院医疗保险的参保范围（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；农民工医疗保险参保范围（一）与本市企业建立劳动关系的农民工（二）经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险医疗保险缴费综合医疗保险在职：单位6%+0.5%(地方补充)/个人2%退休：养老保险基金11.5%+0.5%(地方补充)退休后入户：上年市平工资*（11.5%+0.5%）*18住院医疗保险在职：单位0.6％+0.2%(地方补充)/个人0.2%失业：失业保险基金低保：民政福彩基金农民工合作医疗：单位８元/个人４元少儿医疗保险：家庭75元/财政75元生育医疗保险：单位0.5%综合医疗保险缴费实行分帐管理个人帐户---支付门诊45岁以下5%35%/40%--62.5%45岁以上5.6%50%--70%退休人员8.05%60%--70%统筹基金---支付医院记帐项目综合医疗保险门诊待遇普通门诊：个人帐户一般大病门诊：个人帐户+5%自付+70%记帐特殊大病门诊：基本医疗90%/地补80%记帐门诊大型检查：基本医疗80%记账门诊输血费：基本医疗90%记帐社康门诊记帐30%一般门诊大病高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。特殊门诊大病慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。大型检查项目（一）心脏彩超（UCG）；（二）活动平板心电图（ECG—ETT）；（三）动态心电图（HOLTER）；（四）X—射线计算机断层成像（CT）；（五）单光子发射计算机断层显像（SPECT）；（六）核磁共振成像（MRI）；（七）颅内多普勒血流图（TCD）；（八）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）；（九）高压氧舱治疗（HBO）；（十）数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）。门诊灵活使用范围条件--个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资（2906元）用途--自付的基本医疗、地方补充医疗费用定点药店购买目录内非处方药品费用健康体检、预防接种费用参加少儿医保子女的门诊医疗费用综合医疗保险住院待遇住院药品费用和一般医用材料，退休人员按95%、其他人员按90%记账。住院时使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%记账；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%记账。床位费最高不超过50元/日。住院医疗保险缴费全部统筹不设个人帐户门诊社康定点定额包干住院待遇与综合基本相同住院保险门诊待遇（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；（二）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；（三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。门诊输血费70%列入基本大病统筹基金记账范围。医疗保险住院待遇（一）住院药品费用和一般医用材料，退休人员按95%、其他人员按90%记账。（二）住院时使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%记账；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%记账。（三）床位费最高不超过50元/日。农民工医疗保险门诊/住院定点包干实行逐级转诊待遇与住院医疗保险相同住院医院级别确定报销比例不享受地方补充待遇农民工住院待遇住院药品费用和一般医用材料90%记账。住院时使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%记账；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%记账。床位费最高不超过35元/日。农民工住院自付比例农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。住院医疗保险和农民工医疗保险待遇对比表相同的待遇1、门诊使用药品、诊疗项目、医用材料的待遇相同。2、门诊就医的机制相同，均需在绑定社康中心就诊；3、住院使用药品、诊疗项目、医用材料的待遇相同；4、住院起付线相同；5、基本医疗保险最高支付限额相同。不同的待遇1、缴费金额不同：农民医疗保险为12元缴费标准,住院医疗保险为上年度在岗职工月平均工资的1%；2、门诊待遇最高支付限额不同：农民工医疗保险门诊无最高支付限额，住院医疗保险门诊待遇最高支付限额为800元；3、转诊不同：农民工医疗保险设逐级转诊，住院医疗保险不设逐级转诊；4、住院床位费不同：农民工医疗保险床位费为35元，住院医疗保险50元；5、地方补充医疗保险不同：住院医疗保险参保人同时参加地方补充医疗保险，享受地方补充医疗保险的待遇，农民工医疗保险参保人不参加地方补充医疗保险。6、记账部分报销比例不同：住院医疗保险记账全报、农民工医疗保险市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%。住院起付线市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。支付限额与参保时间挂钩不满半年0.5倍满半年不满1年1倍/5万满1年不满2年2倍/10万满2年不满3年3倍/15万满3年以上4倍/20万连续参保6年以上的地补不设最高支付限额。基本医疗保险支付范围基本用药基本诊疗项目基本医疗服务项目不享受医疗保险待遇的情形除个人帐户余额超1个月平均工资以外其他自购药品的；因工伤、他人责任造成伤害的；因本人故意行为或违法行为造成伤害的；因交通事故、医疗事故造成伤害的；自行到国外、港、澳、台就医的；国家、广东省、本市规定的其他情形。医疗保险不支付的非疾病治疗类项目各种美容、整形项目：各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。各种健康体检各种预防、保健性项目各种医疗咨询、健康预测各种医疗鉴定医疗保险不予支付的生活服务设施类项目就（转）诊会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用。陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。损坏公物的赔偿费用。特需服务的项目和服务设施费。文艺活动费用、书刊报纸费。尸体料理费、尸体冷藏费。各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。医疗保险不予支付的医疗服务类项目挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。各种检查治疗加急费、院外会诊费（但家庭病床查房费除外）、各种医疗风险保险费、滞纳金费。各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。地方补充医疗保险支付范围地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。市社会保险机构审核报销：（一）综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用；（二）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用；（三）参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；（四）农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用；（五）经医院同意住院时在院外进行目录内诊疗项目的费用；（六）在国内其他城市发生的本办法规定的生育医疗费用。由结算医院审核报销：因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定医疗机构发生的住院费用住院医疗保险参保人经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。法律责任用人单位未按规定缴交医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付；影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按本办法的规定标准予以支付。参保单位为不符合我市医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的，该参保人的医疗保险关系无效，已缴纳的医疗保险费分别退给参保单位和个人，同时，市社会保险机构可对参保单位处以5000元以上10000元以下的罚款；对医疗保险统筹基金已支付的费用，由市社会保险机构追回；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。单位或个人骗取医疗保险基金的，由市劳动保障部门责令返还，情节严重的，处以1倍以上3倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。生育医疗保险生育医疗保险的对象：参加综合医疗保险的在职人员缴费：基本医疗保险缴费基数的0.5%。待遇：包括围产期检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术的基本医疗费用，全部从生育医疗保险基金支付。其他新增加待遇企业可从职工福利费中按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇。财政对户籍非从业人员和农民工参加医疗保险给予补贴。连续参加本市基本医疗保险１年以上的参保人，因工作变动，在１个医疗保险年度内累计中断参保不超过３个月的，