Chapter 28 抗心绞痛药

第28章抗心绞痛药Chapter28Antianginaldrugs缺血性心脏病供O2↓，需O2↑，O2的供应不足→心绞痛或心肌梗死心绞痛的分类劳累性心绞痛：与心肌耗氧增加有关自发性心绞痛：与心肌耗氧增加无关混合性心绞痛：OR:稳定型心绞痛：多在体力活动时明显不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发型变异型心绞痛：冠脉大分支痉挛诱发，休息时也可发作影响心肌供氧因素1、主要取决于与冠状动脉血流量冠脉内径、灌注压、舒张期2、动静脉氧差：心肌血氧摄取已达极限，约70%。3、心内外膜血流分布、侧枝循环影响心肌耗氧因素1.心室壁肌张力：心室容积，室内腔压力，心室壁肌张力，耗氧2.心肌收缩力：心肌收缩力，耗氧3.每分射血时间抗心绞痛的基本思路降低心肌耗氧量——主要治疗机制增加冠状动脉供血氧的供需平衡抗心绞痛药物1.硝酸酯类：如硝酸甘油等。2.β受体阻断药：如普萘洛尔等。3.钙拮抗剂：如硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等。一、硝酸酯类硝酸甘油(Nitroglycerin)起效快，疗效确切，使用方便、经济，至今仍是防治心绞痛的常用药物直接松弛各种平滑肌。松弛血管平滑肌最显著。扩张容量血管作用强于扩张阻力血管的作用，对较大的冠脉血管有较大的舒张作用心室容积↓室壁张力↓心肌耗O2↓心室射血时间↓1．降低心肌耗O2舒张V→回心血量↓→心室舒张末期压力↓舒张阻力血管→外周总阻力↓→BP↓（较大剂量）抗心绞痛作用2．舒张冠状动脉，增加缺血心肌供血扩张冠状动脉，包括心外膜血管，大的输送血管和侧枝血管增加冠脉流量，促使血液向缺血心肌区分流，增加缺血区血供。非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管4.保护缺血的心肌细胞硝酸甘油可释放NO，促进PGI2等合成，直接保护心肌，并抑制血小板的聚集。3.降低心室充盈压，增加心内膜供血松弛血管机制硝酸甘油↓NO+鸟苷酸环化酶↓CGMP↑↓外Ca2+内流↓内Ca2+释放↓↓血管平滑肌胞内Ca2+↓↓血管舒张注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心收缩力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用体内过程：口服生物利用度仅8%,不宜口服给药。舌下含服1-2分钟起效，疗效持续20-30分钟。应用1.迅速缓解各类的心绞痛的急性发作，也能预防发作。是治疗稳定型心绞痛的首选药物2.急性心梗，能减少心肌耗氧量，且抗血小板凝集和粘附作用，使坏死心肌存活或梗塞面积缩小3.急慢性心功能不全4.急性呼吸衰竭、肺动脉高压等局部全身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑不良反应1.血管舒张所致不良反应2.大剂量可致高铁血红蛋白血症耐受性短效制剂一般少出现耐受性，如舌下给药2~3次/天×2周。持续给药2周即可产生耐受性，仅发生在容量血管与阻力血管，大的输送血管（心外膜冠A及分支）未出现，短时停药即可恢复1．血管平滑肌SH消耗过多2．BP↓→反射性引起交感N、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋→水、钠潴留3．鸟苷酸环化酶活性↓可能的机制1．治疗从小剂量开始2．采用间竭疗法：间竭期10~12h/d。停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）3．补充SH供体——？对策：注意1．饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应2．长期应用不应突然停药，应逐步停禁忌证脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏等眼内压↑（慎）硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似二、β受体阻断药普萘洛尔(Propranolol)心绞痛时，交感神经兴奋，导致β受体兴奋，而产生心率加快，心肌收缩力加强，耗氧量增加1.降低心肌耗氧量阻断心肌β受体→心率↓，BP↓，心肌收缩力↓，心肌耗氧量↓*但增大心室容积→延长射血时间→耗氧量↑2.改善缺血区的血流供应耗氧量↓→非缺血区血管阻力↑→缺血区处于代偿性扩张态→有利于血液流向缺血区心率↓→舒张期↑→血液从心外膜区向心内膜区流动↑3.其他改善心肌代谢阻断β受体↓—脂肪分解酶↓→游离脂肪酸↓—葡萄糖的利用↑（保护心肌）。促进氧自血红蛋白中解离，增加全身供氧，缓解心绞痛临床应用1.对于硝酸酯类治疗无效的稳定型心绞痛疗效较好，尤其是伴有高血压或室上性心律失常者更适合2.对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞面积硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足心率心室壁张力收缩力硝酸异山梨醇酯↑↓↑普萘洛尔↓↑↓3.降低血压作用相加，应予注意！注意事项因本药可使冠状动脉收缩，故不宜用于冠脉痉挛有关的变异型心绞痛［不良反应］心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。三、钙拮抗药常用药物：硝苯地平（Nifedipine心痛定）维拉帕米（Kdrapamil异搏定）Diltiazem）抗心绞痛作用：1.降低心肌耗氧量舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间↓。降低心率，抑制心脏收缩力2.舒张冠状动脉，改善缺血区的血流供应3.保护缺血心肌4.抑制血小板聚集应用：1.抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2.伴有支气管哮喘、外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者硝苯地平（nifedipine）对变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效对急性心肌梗塞，能促进侧枝循环，缩小梗塞面积与β受体阻断药有协同作用伴高血压心绞痛，效佳维拉帕米(verapamil)对变异型、稳定型、不稳定型心绞痛均有较好疗效。治疗心梗与β受体阻断药合用应慎重，因同时降低心肌收缩性伴室上性心律失常心绞痛，效佳问题1.硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应?2.硝酸酯类与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?