13荨麻疹14药疹

目的和要求：1.掌握荨麻疹、药疹的临床表现、诊断和治疗。2.了解荨麻疹和药疹的病因、发病机理和预防。3.了解荨麻疹的特殊类型、药物疹的少见类型。4.熟悉荨麻疹和药疹的鉴别诊断。荨麻疹urticaria一、定义：荨麻疹是由于皮肤、粘膜微血管扩张及通透性增加而出现的一种限局性水肿（风团）反应。二、病因：病因复杂，约3/4的患者不能找到原因，常见的病因有:1、食物及食物添加剂：鱼、虾、蟹及植物如：茄子、竹笋、菠菜、苹果。食物中的颜料、调味品防腐剂等。2、药物：大致分为二类①可形成抗原的药物：以青霉素最为常见。另有磺胺、痢特灵、疫苗、血清制剂等。②组胺释放剂：阿斯匹林、吗啡、可待因、奎宁等。3、吸入物：如花粉、羽毛、灰尘、某些气体等4、感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等。慢性感染性病灶如慢性扁桃体炎、胆囊炎与胆石症等。5、昆虫叮咬：如虱、跳蚤、黄蜂、蜜蜂、毛虫等。6、物理及化学因素：冷、热、日光、摩擦及压力等。7、精神因素及内分泌改变：精神紧张、情绪波动、月经紊乱、绝经、妊娠等。8、内脏疾病：风湿热、内分泌紊乱、肿瘤等。9、遗传因素：如家族性寒冷性荨麻疹等。三、发病机制1、变态反应①Ⅰ型变态反应（即刻型过敏反应）：a.抗原：花粉、尘螨、霉菌、食物、青霉素等。b.抗体：IgE（反应素）c.机理：当抗原进入机体刺激浆细胞产生IgEFc吸附于肥大C再次接触同种Ag发生AgIg反应肥大C释放组胺、5-羟色胺、缓激肽等引起平滑肌痉挛、微血管扩张、血管通透性腺体分泌产生皮肤、粘膜、消化道和呼吸道的一系列症状。②Ⅱ型变态反应（细胞毒型变态反应）：输血反应：多见于选择性IgA缺乏者接受A型输血产生IgA再次输A型血形成免疫复合物、激活补体产生过敏休克性毒素、各种炎症介质引起RBC破碎、过敏性休克、荨麻疹。③Ⅲ型变态反应（免疫复合物型）血清病型荨麻疹属于此型。抗原抗体免疫复合物沉积于血管壁、激活补体肥大C及中性WBC释放组胺等炎症介质引起血管通透性增加及水肿产生荨麻疹。2、非变态反应①组胺释放剂进入体内降低肥大C内的cAMP肥大C释放组织胺等物质。②某些物质进入体内使补体C3及C5分解，产生C3a及C5a等过敏毒素产生荨麻疹。四、临床表现㈠急性荨麻疹特点：1、原发损害：风团（大小、形态、颜色不一，可以呈瓷白色，桔皮样。）2、急起、快退，消退后不留痕迹。3、此起彼伏，一日内可发作数次。4、自觉症状：痒。5、过敏性休克样症状：病情严重可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐，甚至血压降低等。㈡慢性荨麻疹：全身症状较轻风团反复发作，时轻时重，达3月以上称慢性荨麻疹。㈢特殊类型的荨麻疹1、人工荨麻疹（皮肤划痕症）：①手抓或钝器划后，沿划痕发生条状隆起。②可单独发生或与荨麻疹伴发。2、血管性水肿：Angioedema（巨大荨麻疹）①好发于眼睑、唇缘、喉头、外阴等组织松弛部位。②水肿特点：边界不清，正常肤色或淡红色，表面光亮，触之有弹性。③持续1~3日渐消退。④有的在同一部位反复发作。⑤发生于喉头粘膜：可出现呼吸困难，甚至窒息导致死亡，这种情况很少见。3、压迫性荨麻疹：4、寒冷性荨麻疹Coldurticaria:可分为两种①一种为家族性：特点a.常染色体显性遗传，罕见。b.出生不久或早年发病，终生不愈。c.被动转移试验阴性。d.遇冷发生风团、同时伴有发热、寒战、关节痛等。e.发作时，中性粒细胞增多。②另一种为获得性寒冷性荨麻疹a.女青年多见。b.遇冷后，暴露部位发生风团或斑状水肿。c.可伴有手麻、唇麻、心悸、腹泻、晕厥甚至休克等。d.可能与IgE有关，被动转移试验阳性。e.冷性荨麻疹可为某些疾病的症状之一（骨髓瘤、白血病、肝脏病、SLE等）。5、日光性荨麻疹①中、长波紫外线或可见光引起。②痒、针刺样感觉。③风团发生于暴露日光部位。6、胆碱能性荨麻疹：（小丘疹状荨麻疹）①多见于青年。②由于运动、情绪紧张等使躯体深部温度上升，促使乙酰胆硷作用于肥大细胞→风团。③风团特点：风团小、直径约2~3mm，互不融合，1h内消退。④剧痒、瞳孔缩小、偶可伴发流涎，痉挛性腹痛等。7、血清病性荨麻疹：8、接触性荨麻疹：荨麻疹图片1荨麻疹图片2荨麻疹图片3荨麻疹图片4荨麻疹图片5荨麻疹图片6荨麻疹图片7荨麻疹图片8五、诊断：1、皮疹：风团发生、消退迅速，消退后不留痕迹。2、瘙痒。注意：①根据临床表现，本病易于诊断，但确定病因较困难。②急性荨麻疹多由饮食、感染或药物引起。③慢性荨麻疹的病因常需多方面调查，应详细询问病史，作细致的体检以及实验室检查，全面综合分析病情，以求明确其病因。六、鉴别诊断1、丘疹性荨麻疹①主要发生于儿童，温暖季节发病。②1~2cm大的淡红色风团样丘疹，多呈纺锤形，中心有小水疱、四肢远端可发生大疱。③部位：好发于腹、背、腰部及四肢。④1周左右消退，留色沉斑，可反复发生。⑤痒有时较重。⑥多与昆虫叮咬有关（蚤、螨、蠓）。2、多形红斑：（红斑--丘疹型）①皮疹：水肿性园形红斑、丘疹，典型有虹膜损害。②好发于面、四肢末端、掌跖。③春秋季发病多。七、治疗：原则：去病因、抗组胺、降低通透性、对症处理。㈠去除病因㈡全身治疗：以内用药为主。1、急性轻症病人处理①抗组胺药物：扑尔敏、赛庚啶、阿斯咪唑、氯雷他定等。②vit.c.钙剂。③有感染加抗菌素。2、急性皮损广泛，不伴休克、喉头水肿者：①地塞米松5mgi.m.st②扑尔敏10mgi.m.st③兼有腹痛者：给予解挛药普鲁本辛15mgT.i.d×3天颠茄合剂10mlT.i.d×3天④经肌注处理后，给予口服强的松10mgT.i.d×3天扑尔敏4mgT.i.d×3天3、对急重病人伴喉头水肿或休克者①平卧，吸氧，密切观察R、P、Bp变化。②立即皮下或肌注1‰肾上腺素0.5~1ml，15分钟后可重复注射0.5ml。注：有心血管疾病者慎用。③10%Glucose500mlDexamethasone10mgi.v.drip.st.vit.C2.0④有呼吸困难、支气管痉挛者：慢滴氨茶碱0.2。4、慢性荨麻疹：①积极寻找病因。②一般不选用激素。③2~3种抗组胺药联合应用：扑尔敏、赛庚啶、酮替芬④合并用H2受体拮抗剂：甲氰咪呱0.2T.i.d.×7雷尼替丁0.4q.N.×7⑤非特异治疗利血平o.25mgT.i.d×7氨茶硷0.1T.i.d×7自血疗法5mli.m.q3d×105、特殊类型荨麻疹：①胆碱能型：安他乐25mgT.i.d.×7普鲁本辛15mgT.id.×3②皮肤划痕症：安他乐25mgT.i.d.×7③光敏性：去敏灵25mg、氯喹0.25B.i.d㈢外用药：止痒洗剂、薄荷霜、炉甘石洗剂㈣中医疗法：按型辩证施治。药疹drugeruption一、概述：1、定义：药疹又名药物性皮炎（dermatitismedicamentosa),是药物通过各种途径(如吸入、内服、注射、灌肠、栓剂、破损皮肤等)进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症性反应，严重时可累及内脏系统。2、病因（1）个体因素（2）药物因素任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能性。临床上常见的有：①抗生生素类：青、链霉素、氨苄青霉素多见。②磺胺类：③解热镇痛类：阿斯匹林、氨基比林、非那西丁等。④催眠药、镇静药、抗癫痫药等：苯巴比妥（鲁米那）、眠尔通、苯妥英钠等。⑤异种血清制剂、疫苗等：破伤风抗毒素、狂犬疫苗等。⑥中药：六神丸、天花粉、板兰根等。3、发病机理：主要为变态反应及非变态反应两大类。（1）变态反应：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型多数药疹是由药物变态反应引起的。变态反应药疹的特点：①服药者中，少数人发生过敏，多数人则不发生。②皮疹的发生与服药剂量、药理作用无关。③有一定的潜伏期：初次4~20天（多数7~8天），已致敏重复用药时，数分钟~24h.④皮疹形态各种各样，很少有特异性。–一个人对同一药在不同时期可发生相同或不相同药疹；–一种药对不同人引起不同类型药疹；–同一类型药疹可由不同药物引起。⑤常发生交叉过敏、多价过敏。⑥激素治疗有效。（2）非变态反应（非免疫性反应）：效应途径的非免疫活化过量反应蓄积作用光毒性反应二、临床表现1、固定型药疹：是最常见的一型①易引起的药疹：常由磺胺类、解热止痛剂（去痛片）、巴比妥类引起。②皮损好发部位：多见于皮肤粘膜交界处。③主观症状：痒或刺痛。④病程：一般10天左右。⑤皮损特征：a.直径为1~4cm、园形、椭园形紫红色斑，边界清楚，重者其上发生大疱，常为单个。b.愈后留灰青色斑，经久不退。c.如再服该药，在原皮疹处出现皮疹，中央色深，边缘潮红，并向四周扩大。除此，也可有新发疹。固定性药疹（固定性红斑型药疹）固定性药疹2、荨麻疹型药疹：较常见①易致敏药物：青霉素、痢特灵、血清制品、TAT等②症状：a.与急性荨麻疹相似，同时伴有发热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等血清样症状。b.生活、工作中不断接触微量致敏原，可表现为慢性荨麻疹。荨麻疹型药疹注射部位发生的药疹3、麻疹样或猩红热样药疹：较常见①易致敏药物：解热止痛类、巴比妥、青、链霉素、氨苄等。②本型发病特点：发病突然，常伴畏寒、发热等全身症状。③皮损特征：麻疹样：小红丘疹密集、对称、泛发全身，躯干为重。猩红热样：水肿性红斑融合成大片，尤以褶皱部位及四肢屈侧更为重。④化验检查：WBC↑、肝功能一过性异常。⑤病程：2周左右麻疹样型药疹麻疹样型药疹猩红热样型药疹4、多形红斑型药疹：①易致敏药物：磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等。②皮疹特点：a.轻症者：蚕豆大小、园形、椭园型水肿性红斑、丘疹，中心呈紫红色或有水疱（靶形损害）。对称分布躯干、四肢。b.重症者（重症多腔糜烂多形红斑型药疹）：多腔糜烂及全身泛发性大疱糜烂伴高热，病情险恶。③主观症状：痒或灼痛，重症疼痛剧烈。④实验室：肝肾功能异常（重症）。双下肢多形红斑型药疹5、大疱表皮松解型药疹：（严重型）①易致敏药：磺胺类、解热止痛剂、巴比妥类等。②本型特点：a.起病急骤b.全身中毒症状重，高热、疲乏、咽痛、呕吐等c.不及时抢救，死亡率高③转归：若不及时抢救，可因感染、毒血症，肾功衰、出血、电解质紊乱而死亡。④皮损特征：a.初起在面、颈、胸部、腋、腹股沟发生暗红色或略带铁灰色斑，如多形红斑或固定性药疹。很快融合成片，迅速波及全身，呈弥漫性紫红色或暗红色，触痛明显，其上发生松弛性水疱、大疱，稍搓即成糜烂面，如烫伤样外观，尼氏征阳性。b.口腔、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。大疱表皮松解型药疹胸部大疱表皮松解型药疹大疱表皮松解型药疹6、剥脱性皮炎型药疹：为严重型药疹，首次发病潜伏期长。①易致敏药：巴比妥类、磺胺、苯妥英钠、保泰松、青、链霉素等。②本型特点：a.多数病例是长期用药后发生，首次发病潜伏期约20天左右。b.起病急，常伴高烧、寒战。③皮损特点：a.初呈麻疹样或猩红热样，逐渐融合加剧，全身呈弥漫性红肿。可有丘疱疹、水疱、糜烂，渗出轻。b.2周左右、全身脱屑、片状、落叶状、手足套状脱屑，指趾甲脱落。c.多腔有糜烂④全身症状：淋巴结肿大，中毒性肝炎⑤转归：重者因全身衰竭，继发感染而死亡。三、诊断及鉴别诊断：1、诊断：根据①患者有明显的服药史。②有一定的潜伏期。③除固定型药疹外，皮疹多对称。④瘙痒明显。⑤排除其他相似的皮肤病和发疹性传染病。2、鉴别：医生要熟知各种药疹类型的基础上，与类似皮疹的传染病、皮肤病相鉴别。鉴别要点：①一般药疹的颜色较类似的传染病、皮肤病颜色鲜艳。②瘙痒则重于其他传染病。③通常药疹停用致敏药后较快好转或消退，而传染病、皮肤病均有一定的病程。3、确定致敏药物的实验方法：目前尚没有理想的试