易损斑块

易损斑块的早期识别吉林市中心医院付刚定义：所有易于发生血栓危险或迅速进展成为犯罪病变的斑块。并不一定是软斑块、无钙化斑块、无狭窄斑块。易损斑块的特点：1脂质核心大，一般大于斑块体积的30%成为胆固醇酯，非易损斑块只有5%的脂质，主要成分为胆固醇晶体，该成分可以增加斑块的硬度。脂质核心的另一特点是致栓性，含有巨噬细胞，可以产生组织因子；同时含有脂质蛋白（a），有致栓性。当脂质核心暴露于血流中，就具有很强的促血栓形成作用。2纤维帽薄厚度通常小于250微米，胶原含量低。这种纤维帽易破裂，通常发生在肩部。3炎性细胞浸润主要是单核巨噬细胞和激活的T淋巴细胞的浸润，这些激活的炎性细胞可以产生细胞因子和基质降解蛋白，从而导致斑块纤维帽变薄。例如，T淋巴细胞可以产生干扰素，可以抑制胶原的合成和平滑肌细胞的增生；巨噬细胞可以产生基质金属蛋白酶、间质胶原酶、纤溶酶、弹力酶等，分解基质。同时巨噬细胞可以产生一种强的促凝血因子，并促进凝血酶生成导致血栓形成。-4内膜平滑肌细胞（VSMC）少纤维帽是由VSMC和其分泌的基质构成，斑块中只有VSMC能合成基质蛋白，故VSMC实质上起着稳定斑块的作用。不稳定斑块中VSMC数量少，影响斑块的稳定性。5新血管生成斑块边缘区有来自外膜新生的毛细血管，有来自内膜和管腔直接相通的毛细血管。它们在边缘区吻合形成毛细血管丛，为斑块的滋养血管，可以运送炎性细胞。由于其位于边缘区，即正常冠脉壁和斑块之间，不管是血管内血流剪切力还是血管外血管收缩力作用下，斑块边缘区受力最大，加上滋养血管本身与两侧向临血管壁的顺应性均不同，且滋养血管壁薄，容易破裂出血从而导致继发斑块扩张和破裂。6内皮剥脱表面有血小板聚集：斑块表层的糜烂在无斑块破裂的时候就可能伴有血栓形成。多见于吸烟人群和女性。7浅表钙化结节在纤维帽内或接近纤维帽处有钙化结节，这些结节可向外突起导致纤维帽破裂。8黄色（血管镜下）黄色斑块，特别是亮黄色斑块可能提示斑块内有大的脂核和薄的纤维帽，提示发生破裂的危险大。但由于斑块在不同阶段都可能是黄色，且并不是所有包含脂质的斑块会破裂或形成血栓，故此标准可能缺乏足够特异性。9斑块内出血有红细胞外渗或铁沉积，可能说明斑块不稳定。10内皮功能不全各重急性和慢性疾病状态下均可能出现内皮功能不全。有心血管危险因素的患者常有内皮功能不全。内皮功能不全预示发生冠心病和脑卒中的危险。易损斑块具有发生活动性炎症反映核氧化应激的位点，而且容易并发内皮功能受损。11扩张性（正性）重塑许多非狭窄性病变发生扩张性、正性、和外向性重塑，即在明显影响官腔狭窄之前，代偿性的扩大。人们认为此现象为正性重塑。因为官腔不受影响，而危险评估只靠测量狭窄。随着对非狭窄斑块破裂的强调，所谓正性重塑可能并非真的正性和有益。有几项研究曾提示这种重塑可能是斑块易损的潜在替代指标。12冠脉狭窄程度斑块破裂与斑块类型有关，而与狭窄程度无关。近来的研究表明引起轻中度狭窄的斑块易于破裂。Ambrose等报道UAP者在发病前后分别进行冠脉照影，结果发现72的患者罪犯斑块造成管腔的狭窄程度50%以下。Brown等报道一组成功溶栓患者，66%的梗塞相关血管的基础狭窄程度小于60%。可能是由于严重狭窄的斑块形成时间长，倾向于纤维化而不易破裂。易损斑块的外部力量血管壁长期暴露于机械和血流动力学力量的作用下，可能会触发斑块的破裂。血管腔面，血管壁经常受到切应力的作用，而且在血压升高或官腔增大是，切应力会增大；管壁增厚时切应力会减小。病变血管通常有管腔的不规则，斑块的成分不均一，外切力沿管腔分布不均匀。计算机模型研究已经证实在斑块肩部容易有较大切应力，特别是有脂质池的偏心斑块。一些解剖和生理状况会影响斑块的破裂。血压波动和心脏跳动会使血管壁反复伸展、折叠、弯曲，对管壁长期的压力作用导致斑块的疲劳、纤维帽削弱以及斑块破裂。冠脉痉挛时，外径减少1/6，冠脉横截面积可减少98%，血管环形收缩应力增加和斑块组织机械应力减低，最后导致斑块破裂。易损斑块的识别方法有创方法血管内超声（IVUS）血管镜光学连贯断层扫描（OCT）温度描记发分光镜呈像血管内磁共振血管内超声（IVUS）可以显示血管壁结构的断层影像，可以对管腔狭窄和血管重塑进行精确评估。可以看到罪犯病变的形态如；破裂、血栓形成。但它的分辨率只有100~150，对斑块的精确分析很困难。例如：脂质核心和纤维脂肪粥样瘤均表现为灰阶图像。目前在IVUS是使用射频信号（IVUS-RF），以便精确分析斑块的构成。可以识别粥样斑块的脂质核心，与常规IVUS断层显像相比，特异性和敏感性均高。IVUS-RF信号在血管内不同压力下获得，而血管内超声弹性成像法能够通过记录摘不同血管内压力的超声信号交叉相关分析反映血管壁结构和构成的机械特征，例如：纤维组织、纤维脂肪组织、脂肪组织。其检测易损斑块的特异信号为89%，敏感性为88%。血管镜可以直接观察斑块有无裂隙、溃疡、表面有无血栓、以及血栓的颜色，也可以观察斑块的颜色。黄色提示高浓度胆固醇晶体透过薄的纤维帽的表现，黄色斑块易于破裂。其不足为只能检测大的冠脉，且检查是需要相对无血流区，通常是通过阻断近端血管或不断盐水冲刷来完成，这样会产生一些并发症，而对斑宽的描述存在一定主观性。光学连贯断层扫描（OCT）：OCT是一项新的成像技术，采用红外线光源作用于血管壁产生的光学回声以产生血管的高分辨断层相。其分辨率为2-10mm，与IVUS相比，OCT可以对薄的纤维帽进行高质量的描述，同时可以对斑块的成分进行更好的显示。对于富含脂质的斑块，其敏感性达92%，特异性达94%；对纤维钙化的斑块敏感性达95%，特异性达100%对县委性斑块，敏感性大87%，特异性达97%。近期尸检研究OCT信号与纤维帽内巨噬细胞有明显的相关，提示该项检查可以显示纤维帽内巨噬细胞的浸润。不足之处是光基能源的组织穿透性差，同时也需要无血流区。虽然组织穿透力只有2，但已经足够评价斑块的稳定性。温度描记法：巨噬细胞参与的炎性反应，在ACS中有重要作用。由于炎性反应回在局部产生热量，测量斑块表面温度可以评价局部炎性反应的程度。分光镜呈像：通过分析不同化学成分对光的不同波长的散色和吸收，分光镜可以准确分析血管壁的组织构成。目前有2种方法采用该技术，即Raman分光镜呈像和近红外线（NIR）分管镜呈像。与IVUS相比，Raman分光镜呈像可以更好检测出胆固醇。NRI分光镜成像对于脂质核心的探测，其敏感性可达90%，特异性可达93%；对纤维帽的测定敏感性可达77%，特异性可达93%。血管内磁共振：0.5TMRI和5F的血管内线圈可以将分辨率提高至160μm。但仍然有一些技术限制需要解决，如：由于心脏活动导致的伪差，以及检查时间较长等。无创检查方法电子光束CT（EBCT）螺旋CTMRIEBCT是定量检测冠状动脉钙化的一项高敏感性显像技术。钙化通常只发生于粥样硬化的动满。目前EBCT钙化定量检测用于筛查无症状但可能发生冠状动脉疾病的患者，也可以用于有症状患者的阻塞性冠状动脉疾病的诊断。冠状动脉钙化的存在及范围与粥样硬化斑块的总附和相关，因子可能见解提示易损斑块存在的可能性大。但是钙化在易损斑块中的作用尚不清楚，因此钙化对斑块破裂危险或进程的影响尚未定论。采用照影剂增强的多探头螺旋CT检测非狭窄大冠脉斑块的类型。尽管该技术能很好检测钙化斑块，特异性和敏感性均高于90%，但检测非钙化斑块的敏感性只有53%。高分辨率MRI可以颈动脉、冠脉斑块的成分。而且使用照影剂后可以显示斑块易损相关的成分，如新生血管和巨噬细胞的聚集，从而可以识别高危斑块。但是仍需解决一些问题，如分辨率低、呼吸和心脏运动导致的伪差。血清指标C反应蛋白（CRP）＞3mg/L、血清淀粉样蛋白-A＞3mg/L是炎症发生的敏感标志。冠心病人其水平明显增高，随着UAP症状的迅速起伏而发生变化，是近期危险性预测指标，同时还是数月、数年发生心脏事件的长期危险性指标。IL-6是一种多基因多效应的细胞因子可刺激肝CRP的基因转录。选择性表达于人和鼠的粥样斑块，可能抑制SMC的增殖和巨噬细胞产生组织因子，能够加速鼠模型的早期AS的形成，可能与AS-血栓形成有因果关系。血循环中的IL-6水平与CRP的水平相关良好，所以同CRP一样也反映预后。看上去健康，日后发生心梗的男性，基线炎症细胞因子IL-6的水平明显增高。但炎性标志物的最大特点是特异性差，它们的升高还可见于其他感染、损伤和肿瘤等多种病变。血浆可溶性CD40配体若女性增高，可能发生血管事件的危险性增高。可溶性黏附因子、细菌内毒素、可溶性人热休克蛋白60、分枝杆菌热休克蛋白65抗体可作为动脉粥样硬化的预测指标。不稳定斑块内可见妊娠相关性血浆蛋白PAPP-A，ACS时水平增高，提示斑块不稳定