“理想”的吸入装置

“理想”的吸入装置－都保®吸入疗法的现状普及率5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率70－80％依从性低吸入装置的种类pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐D.P.I(干粉剂)---Turbuhaler(都保)Diskhaler(碟剂)Nebulizer(雾化器)pMDI的优点和不足Jackson,1995•使用快捷•携带方便•多剂量装置•价格便宜•吸入技巧要求高，病人不易掌握•需要抛射剂，易引起病人呛咳•口咽部沉积量高，局部及全身副作用大•受极端温度影响大优点不足309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法正确38％错误62％广州呼吸病研究所的一项调查结果pMDI加储雾罐的优点和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997•使用较pMDI方便:无严格的协调性要求•减少口咽部沉积量•增加吸入肺内药量•体积较pMDI大，携带不方便•仍需要抛射剂•塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响，使用金属储雾罐可增加吸入量优点不足DPI(干粉剂)的优点和不足Jackson,1995•与pMDI相似的优点•不需抛射剂，不会对病人产生刺激•吸气启动，病人协调性要求低•使用较pMDI更方便•口咽部沉积少，局部副作用少•一般较pMDI贵•某些装置易受潮湿环境的影响•吸气流速依赖性•多种装置性能差别大优点不足优点使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长雾化吸入疗法－雾化器(Nebulizer)不足治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影响较大吸入方法不正确－解决办法耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入气雾剂吸入技术掌握与医生检查关系的调查检查次数1234正确掌握吸入技术的病人40％60％70－80％90％陈荣昌广东呼吸病研究所2000吸入药物的药物动力学Pedersen&O’Byrne,1997定量剂量吸入药量肺利用度全身利用度首过代谢肝肠道门静脉吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和吸入治疗剂量的定义设定剂量残留剂量输出药物丢失(空气中，面罩中)吸入量呼出的量漱口水洗去的量进入体内的药量鼻部药量到胃肠道的药量肺部药量装置残留量输出剂量设定剂量设定剂量输出剂量装置残留量装置残留量输出剂量设定剂量输出剂量装置残留量设定剂量(阀门)设定剂量和输出剂量都保的肺部沉积率明显高于pMDIpMDIpMDI&SpacerTurbuhaler吸入装置的影响——————————————————吸入装置类型肺内沉积率——————————————————Pmdi7-11%Diskhaler9-12%Turbuhaler21-32%Nebulizer10%左右——————————————————BudesonideTurbuhaler®BudesonidepMDICV%77%7%10%33%p=0.000601020304050607080labanalysisin-vitrolungdepositionin-vivoThorssonetal.1994肺沉积率的变异性In-vitrovsin-vivopMDITurbuhaler通过胃肠的全身生物利用度肺装置首过代谢失活的部分不同吸入装置的药物流向66%8%15%11%32%40%22%6%pMDI+储雾罐0510152025病人(%)都保SELROOSetalAllergy1994;49:888-90念珠菌感染发音异常总计总计发音异常念珠菌感染使用都保可减少局部副作用与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用机制Miller-Larssonetal,1997布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德复合物无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸药代动力学数据比较低的表观分布容积血浆半衰期短成人2.8小时儿童2.3小时2全身无蓄积4布地奈德高的表观分布容积3血浆半衰期长成人14.4小时4儿童？全身蓄积多4,5氟替卡松1.RyrfeldtAetal,EurJRespirDis1982;63:86-952.AgertoftLetal,ArchDisChild1999;8:241-423.DerendorfHetal,JAllergyClinImmunol1998;101:440-464.ThorssonLetal,AmJRespirCritCareMed1996;153:A8015.ThorssonLetal,BrJClinPharmacol1997;43:155-61BUD不同吸入激素血浆皮质醇抑制程度的荟萃分析02040608010020040080016002000FPBDP吸入激素的剂量(mg)LipworthBetal,AmJRespirCritCareMed1998;19:625-4622个剂量依赖实验分析结果肾上腺皮质功能的抑制百分比%布地奈德都保－最优的利益/危险比•高的抗炎活性•高的气道结合力•高的肺沉积率LungRestofbody•低的组织蓄积•全身快速清除•低的口服生物利用度•低的胃肠沉积OOCHC3H7CH2OHC=OOHOTurbuhaler®BudesonideTurbuhaler®pMDI0510152025303540020406080100120140160180Turbuhaler®pMDINormalisedtolungdose(%)GI-contributionGI-contributionwithmouthrinsingLungavailabilityNormalisedtometereddose(%)全身生物利用度Thorssonetal.1994单剂量1000µg(几何均数n=24)用都保或pMDI吸入特布他林后FEV1变化Borgströmetal,1996140FEV1(预计值%)100吸药后时间(分)110120130060120180240300360都保0.5mg都保0.25mgpMDI0.5mgpMDI0.25mgTACTIC研究–都保与pMDI比较Pauwelsetal,1996PEF下降不到10%的病人（%）时间(天)4504003503002502001501005001000102030405060708090pMDI都保布地奈德都保与BDPpMDI的临床疗效比较Makinoetal,1996早晨PEF(L/F分)时间(周)654321050010203040布地奈德800µg/天布地奈德200µg/天BDP400µg/天维持量和肺功能–都保与pMDI+Nebuhaler®的比较Agertoft&Pedersen,1994剂量700pMDI+Nebuhaler布地奈德量(ug/天)600300肺功能都保pMDI+Nebuhaler都保p0.01p0.01FEV1(预计值%)50040010090608070布地奈德都保与氟替卡松最低有效剂量的比较Agertoft&Pedersen,199770病人数300最低有效剂量(µg)2010405060400400200100100布地奈德都保氟替卡松碟都保－易教、易学、易用年龄6-14岁从未应用过吸入器之72例儿童应用吸入器正确率录像+小册子+指导依从性26%49%20%83%98%59%定量气雾剂都保28.4%35.7%61.8%Borgströmetal.1996病人之间的剂量变异性吸入或口服特布他林都保相关研究中病人喜好情况小结pMDIs对比装置Diskhaler®Rotahaler®研究数1477结果13个研究显示病人喜用都保1个研究显示病人喜用pMDI6个研究显示病人喜用都保1个研究显示病人喜用Diskhaler所有研究均显示病人喜用都保“理想”吸入器的特征–病人选择都保或碟的比例携带方便操作容易装置小使用简单多剂量装置推杆/把手容易转动容易清洗外观吸引人口器舒适吸入时无异味外观坚固重量轻应用指示清晰明了吸药无需用力喉部无刺激能感觉到药物的吸入VanSpiegeletal,1997病人%0255075100都保碟*******p0.01不同吸入激素价格比较产品规格价格(元)费用/200mg每日费用普米克气雾剂200mg*100s115.001.152.30/400mg普米克都保100mg*200s149.001.491.49/200mg必可酮气雾剂50mg*200s47.000.951.90/400mg必酮碟100mg*120s145.002.424.84/400mg必酮碟200mg*120s268.002.244.48/400mg辅舒酮气雾剂125mg*60s102.002.722.72/200mg有关都保国际上争论的几个问题儿童、急性发作病人、COPD病人能否使用防潮、防湿问题病人如何计算已使用的数量问题无色、无味－病人没有自我感觉都保–应用不同吸入技术的有效给药装置Engeletal,19924.00FEV1(L)3.53.0特布他林(mg)0.250.5124标准吸气状态最大吸气流速最大吸气流速开始随之每分钟30L低流速(30L/m)吸入前通过都保缓慢呼气急性哮喘病人吸都保的最大吸气流速（PIF）Brownetal,1995病人数0通过都保的PIF(L/分)2010N＝99儿童应用特布他林都保时的PIFStahletal,1996病人数0通过都保的PIF(L/分)3040507010015801056090瑞典(n=45)葡萄牙(n=37)急性哮喘病人用都保或pMDI+储雾罐吸沙丁胺醇后FEV1的变化Nanaetal,19982.0FEV1(L)0时间(分)0204060801001601.51.0120140都保pMDI给药时间有关都保国际上争论的几个问题急性发作病人、COPD病人使用问题防潮、防湿问题病人如何计算已使用的数量问题无色、无味－病人没有自我感觉不同贮存条件下的都保Dataonfile,AstraZenecaR&DLund,Sweden1000微颗粒量(标定释放剂量的%)0贮存时间(月)612182410203040506070809025oC30oC40oC贮存条件相对湿度75%都保在炎热和潮湿气候中的有效性Lindsay,1994用支气管扩张剂前100导入期早晨PEF(预计值的%)特布他林都保90800用支气管扩张剂后沙丁胺醇pMDI7060504周治疗期的后2周有关都保国际上争论的几个问题急性发作病人、COPD病人使用问题防潮、防湿问题病人如何计算已使用的数量问题无色、无味－病人没有自我感觉Turbuhaler®–剂量显示窗SymbicortTurbuhaler及M3都保有关都保国际上争论的几个问题急性发作病人、COPD病人使用问题防潮、防湿问题病人如何计算已使用的数量问题无色、无味－病人没有自我感觉如何检查都保药物的释放情况“理想”吸入装置的特点–1O’Byrne,1995•适当的肺部沉积量•可用于急性、慢性哮喘•携带方便•含有60、100或200剂•吸气启动“理想”吸入装置都保有效•携带方便•多剂量装置•协调性要求低使用方便•都保较pMDI的肺部沉积量明显提高•可有效地应用于急慢性哮喘和COPD“理想”吸入装置的特点–2O’Byrne,1995•最小的口咽部和胃肠道药物沉积•无有害的添加剂(无论对病人或环境)•应用都保减少口咽部药物的沉积•无抛射剂(氟里昂)或防腐剂“理想”吸入装置都保价格便宜安全•健康经济学研究已显示应用都保治疗的花费-有效性得益小结Turbuhaler®•普米克都保比气雾剂有更高的肺沉积•高肺沉积率及布地奈德的独特机制使普米克都保拥有更好的治疗指数。•都保的剂量变异性小于气雾剂•都保易教、易学、易用•大多数病人包括急性哮喘发作病人，都可以有足够的吸气流速来维持都保的有效治疗。•性能价格比高，更适合中国国情如何选择吸入装置病人的病情病人的经济条件病人配合程度病人的PIF吸入装置年龄范围2岁2–5岁5岁雾化器成人带面罩的储雾罐储