医疗质量管理工具(1)

医疗质量管理常用工具2013年1月30日主要内容PDCA循环新老七种工具其他常用工具危急值案例一、PDCA循环概念：•医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。•ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA四个阶段P(Plan)－计划D(Do)－实施C(Check)－检查A(Action)－处理：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环PDCA：简表程序项目：XXX资料P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA循环四个特点四个阶段缺一不可，周而复始–PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。–一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。持续改进无止境！！PDCA循环四个特点大环套小环–在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环大循环套小循环PDCA循环四个特点阶梯式上升的循环–PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。–每循环一次，工作质量就提高一步。PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCDPDCA循环四个特点统计的工具–PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。–典型的模式：“四个阶段”、“九个步骤”和“七种工具”PDCA循环九个步骤F－发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U－出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程老七种工具直方图因果图排列图控制图散布图分层法调查表七种工具总结调查表用于收集数据；分层法用于有目的地整理数据；直方图用于显示质量波动的状态；控制图用于判断过程是否受控；排列图用于找出主要原因；因果图用于定性地分析原因；散布图用于变量之间的关系。产生背景:日本，二十世纪六十年代。老七种工具的特点：老七种工具中除因果图外，均为数理统计方法。它们都是以数据为基础，而数据一般是在过程中产生的，因此，老七种工具主要应用于对过程的分析和控制。新七种工具关系图法亲和图系统图法矩阵图法PDPC法网络图矩阵数据分析法新老七种工具的区别1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCA循环的P阶段，而老七种工具主要应用于产品的制造阶段；2.分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），引导人们思索的一种“思考性工作”的质量管理方法，老七种工具强调数据说话（因果图除外）。•日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理”。他还指出：“企业95％的问题，可以用简单的技法来解决”、“用排列图、因果图就能解决绝大部分问题”。•因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。质量管理常用工具1.头脑风暴法采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项：–会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时内–明确会议议题和目的–准备必要用具，如白板–依次发言，所有人参与，且地位平等–畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确–鼓励奔放无羁的创意思维–结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后2.鱼骨图是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图“风暴”结束之后，按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。因果图的结构•1.结果（问题或特性）放在鱼头位置。•2.原因，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。•3.鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。因果图应用程序（一）•1.确定结果，即需要解决的质量问题。•2.确定可能发生的原因的主要类别。•3.绘制因果图（1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；（2）从左到右画一双箭线表示主刺；因果图应用程（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中；（4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺；（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。因果图应用程序（三）4.根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来；5.在因果图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。因果图可与亲和图、排列图、散布图等结合使用。大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）影响因素（原因）质量（结果）特性大原因中原因小原因鱼刺图（形如鱼刺）石川图（石川罄发明）因果图示例见静脉输注液浪费原因及患者安全因素鱼刺图鱼骨图环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物鱼骨图安全教育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通手卫生管理人员因果图小结鱼刺图可以分析、表达因果关系；画图时要注意原因层次，不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上。3.直方图直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。通过可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图与公差比较，反映质量情况。直方图的作图步骤1.收集数据。不应少于50个数据。2.找出数据中的最大值Xmax和最小值Xmin3.计算极差R=Xmax—Xmin4.确定组数K；5.计算组距H=R/K6.确定组界;第一组下界:Xmin-h/2,上界Xmin+h/27.计算各组中心值Xi;X1=-38.计算频数fi，整理频数分布表9.画直方图标准型765432143210C2频率C2的直方图是大量连续型数据的理想分布4.排列图概念排列图又称主次因素分析图或帕累托图（Pareto）。由两个纵坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构成累计百分比将影响因素分成A、B、C三类0～80%为A类因素，主要因素；80%～90%为B类因素，次要因素；90%～100%为C类因素，一般因素。•排列图又叫帕累托图（paretodiagram）,其原理是意大利经济学家帕累托在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。20%人占有80%的财富排列图的绘制步骤：•利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；•将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；•以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。•找出主要因素。按累计百分比将影响因素分为三类。绘制和使用排列图的注意事项（一）•1.与分层法、因果图等结合使用，对问题进行分类，以确定关键的少数•2.根据“80％选A法”确定关键的少数。如果“其他”项比重大，说明分类不理想，应考虑重新分类。绘制和使用排列图的注意事项（二）•3.针对关键的少数原因采取措施，可以达到事半功倍的效果。•4.对照采取措施后的排列图，研究各类因素的变化情况，以验证改进效果。排列图可以连续使用，以找到复杂问题的最终原因。排列图示例见护士针刺伤原因排列图护士针刺伤的原因504014732143%77%89%95%97%99%100%-31737577797117拔针回套处理废弃物静脉注射测血糖手术其它类别发生数0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%累积百分比排列图小结•排列图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取措施的顺序；•排列图的前期工作：因果图找原因、分析法统计数据。5.控制图控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。抢救成功率85%控制图原理过程处于统计控制状态时（也即受控状态），事物总体的质量特性数据的分布一般服从正态分布，即X~N(X，σ2)（注：μ是指过程均值；σ是指过程标准差）。质量特性值落在X±3σ范围内概率约为99.73%，落在X±3σ以外的概离只有0.27%，因此可用X±3σ作为上下控制界限，以质量特性数据是否超越这一上、下界限以及数据的排列情况来判断过程是否处于受控状态。或计中心线为UL，上控制限为UCL，下控制线为LCL，则有：控制图的基本形式如下图示（图11）：（1）UL=X（2）UCL=X＋3σ（3）LCL=X－3σ（图11）3倍标准偏差3倍标准偏差UCLCLLCL质量特性值抽样时间或样本序号控制图应用应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准”的管理原则，尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用。6.相关图－关联图法关联图法，是指用连线图来表示事物相互关系的一种方法，也叫关系图法。关联图就是把现象与问题有关系的各种因素串联起来的图形，•示例提高抢救成功率加强信息管理加强临床管理抢救管理科室管理急救知识培训抢救设备保障健全急救组织危重病人管理确保首页录入质量确保数据采集质量7.调查表调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。调查表应用程序•1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”•2.设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。调查表应用程序•3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录。•4.利用排列图、直方图等总结、处理调查表中的数据。调查表类型及形式•类型：根据使用的目的不同，调查表可分为，过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性检查表、操作检查表。形式：多种多样，如不合格品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。月份胃管气管插管引流管其它总计Ja