Binder综合征的诊断和治疗

Binder综合征的诊断和治疗binder综合征（bindersyndrome），又称为上颌窦-鼻发育异常，是以鼻上颌部发育不良为主要特征的面中部发育障碍。1882年，zuckerkandl[1]最先对这类患者进行了描述。1962年，binder通过对3例具有扁平面型的患者进行临床观察与研究，将这一疾病确立为一类综合征，以自己的名字进行命名。binder认为该类综合征具有六种特殊的临床表现，即：扁平脸、鼻骨位置异常、上颌中部发育不全并错颌畸形、前鼻嵴短小或缺失、鼻粘膜萎缩及上颌窦缺失（后一项并不是必备的）[2]。随着研究的进一步发展，人们发现binder综合征的患者还可伴有脊柱等其他方面的发育异常，目前在新生儿中的发病率尚无确切数字。本文拟对其临床表现、诊断和治疗综述如下。1病因学研究binder综合征的病因目前尚无定论，主要考虑与以下四种因素有关：1.1胚胎学：binder综合征的病因通常与胚胎发育过程中前脑区诱导发育中心受到干扰相关[3]。但人们发现患者存在面中部发育异常的同时还可伴有脊柱异常，因此有人提出前脑及脊椎存在共同的诱导发育过程。holmstrom发现孕期的第5～6周，梨状孔侧方及下缘的骨化中心受到抑制，可出现上颌的发育障碍，表现出鼻小柱、鼻尖、鼻唇角等的异常；同时此期亦是椎体系统的分化时间[4]。barnes进一步阐明，虽然发育过程中面部和脊柱分属两区，即鼻额突区和轴旁中胚层区，但从基因及发生学上来说，一个区域受累将会影响到另一个区域，因此，胎儿两个部位可同时出现畸形。1.2遗传学：binder综合征通常散发，少有家族性报道。但ferguson和thompson则认为该疾病的发生具有一定遗传倾向[5]。horswell等[6]对24例患者进行调查发现有5例患者家族中存在类似病例。olow-nordenram[7]对97例binder综合征的患儿进行研究，发现存在确切家族史的患者比率高达36%。目前疾病的遗传形式并不清楚，考虑应涉及多基因、多表现型，但与性别无关。1.3维生素k的缺乏：任何影响维生素k摄入和吸收的因素均可增加患病风险，严重程度取决于暴露的时间长短。孕期接触锂、乙醇等化学元素及治疗性应用华法令或苯妥英钠均可导致维生素k缺乏[8]。如华法令很容易通过胎盘，孕期治疗性应用华法令，可致严重的维生素k缺乏，并影响维生素k依赖性蛋白的合成及维生素k的循环利用。在早期妊娠过程中可影响血清骨钙素（boneglaprotein，bgp）和谷氨酸蛋白（matrixglaprotein，mgp）的合成（mgp存在于软骨、骨和其他组织中，bgp存在于骨组织中），其中功能性的mgp缺失或减少可致很多软骨发生易位骨化，严重影响鼻中隔软骨的发育。中晚期对凝血酶（ii，vii，ix，x）的影响可致产前及产后出血。且实验证明，减少大鼠维生素k的摄入，可致大鼠吻部缩短，鼻上颌部发育不良，组织学则显示鼻中隔钙化[9]。binder文献中报道的3例患者母亲孕期也存在类似情况，一位是应用华法令药物治疗、一位是苯妥英钠药物治疗，另一位则酗酒。但该病因缺乏人口流行病学资料，故需做进一步研究与评估[10]。1.4产伤：同样可能为一个潜在的致病因素，但目前尚未得到明确的证实[10]。2临床表现binder综合征主要表现为颅面部及其他系统方面的异常。2.1颅面部：binder综合征患者面中部扁平，典型患者具有一系列临床表现特征，包括额部扁平，额鼻角消失，鼻部短小，鼻背低平，鼻尖下垂，鼻小柱短缩，鼻粘膜萎缩，新月形鼻孔，锐性鼻唇角，梨状孔周围凹陷。40%～50%的患者可出现额窦发育不全或是缺失[6]。人中过长，上颌发育不全及安氏三类错颌畸形等[3]，其中安氏三类错颌的发生率高达54%[4]。akeredolu等[11]还报道，严重的患者可出现前颌骨、鼻骨和鼻中隔的完全缺失。前鼻嵴的位置较正常更靠后下方，在侧位头颅x线片中有时很难看到。颅骨方面，前颅底及垂直和水平方向的上颌骨均缩窄，下颌骨表现假性的或真性的下颌前突[12-13]。有些患者还可合并轻度的眶距增宽。2.2其他系统：除颅面部异常外，还可合并各类脊椎畸形，如：齿突分离、隐形脊柱裂、脊椎后弓短小及阻滞椎[14]。研究发现50%的患者可出现颈椎畸形[15]，6%的患者可出现胸腰椎畸形[4]，5%的患者可存在听力下降，5%的患者还可并发非特异性的心脏病变[16]，嗅觉一般正常。偶尔还可出现斜视及轻度的智力障碍。sheffield等还发现该综合征早期还可合并手指、末端足趾短小及影像学上的软组织发育异常，但这一现象可随着年龄增长而消失。3诊断与鉴别诊断3.1诊断和产前诊断：临床表现和影像学检查对binder综合征具有很好的诊断价值。可取头颅正侧位、投影测量片、下颌骨曲面断层来进行检查。正侧位x线片测量可显示以下特点：面中部高度小于正常，梨状孔缩小，前鼻嵴短小或缺失，sna角度减小，snb角度正常或稍大，角anb为0度或负值[17]。前颅底的前后相距离缩小，上颌骨后缩，下颌骨发育不良。多数患者可表现安氏三类错颌畸形，除了下颌切牙突出外，还可出现深覆颌和深覆盖[18]。ct和三维重建可以更加逼真地显示binder综合征的颅面骨组织的解剖学改变，更有利于治疗。目前产前诊断较为困难，妊娠20周进行超声检查，可发现胎儿鼻部的发育异常，如扁平宽阔的鼻背，但还需要通过核型检查来进一步明确诊断。产前诊断在一定程度上可以提示胎儿出生后的严重程度，对于正常核型且只表现鼻部扁平的患者，术后效果一般较好[16]。3.2鉴别诊断：binder综合典型的临床表现为面中部发育不全，主要可与以下几种疾病相鉴别。3.2.1肢端发育不全征：是一系列罕见的骨骼发育异常，包括手指及足趾短小宽阔、面部扁平、眼间距增宽、鼻背扁平及鼻孔过小、鼻翼上缩等。影像学可表现为颅盖骨增厚及中重度的骨骼发育不全。四肢特异性改变且不随年龄增长而改变，可以此进行鉴别[19]。3.2.2stickler综合征：为常染色体显性遗传病，表现为进行性全身胶原结缔组织病变。患者可出现有与binder综合征相似的鼻子短小扁平，盘形脸等面部表现。但该类患者存在特征性的基因学改变，早期即可出现进行性近视、白内障、玻璃体退行性变、听力下降等症状，后期骨骼表现还包括腭裂和关节病变，且随年龄增长鼻部短小可有所缓解，可相鉴别[20]。3.2.3口-面-指（趾）综合征：其临床表现主要涉及面部及口腔等其他方面。除了类似于binder综合征的鼻翼软骨发育不全、鼻尖扁平等，还可出现颊系带增多、增生，舌系带过短，非对称性腭裂、多生牙、釉质发育异常、小下颌，分叉、弯曲、多指（趾）手，手足厚短状，学习困难等。可通过四肢及口内系带异常来进行鉴别[21]。3.2.4胎儿酒精综合征：母亲在妊娠期间酗酒对胎儿所造成的永久性出生缺陷，部分患儿有智力落后。严重受累的新生儿有生长迟缓、小头畸形、小睑裂、中面部发育不全，掌纹异常和心脏畸形及关节挛缩等。但howe等[9]认为，孕期过度酗酒可导致维生素k缺乏，从而导致binder综合征的发生。3.2.5点状软骨发育不良：是由不同外显率的常染色体隐性基因所引起的疾病。具有鼻梁扁平，上腭高，呈拱形，有短而粗的手指和足趾，不相称的短上臂和大腿，关节强直、颈短。有些患者常伴有先天性白内障，骨骺或心血管系统的缺陷。对于轻型的患者，howe等认为其临床表现与binder综合征相似。早期可通过松果体周围点状钙化点消失来与binder综合征进行辨别，但随着年龄增长这一特征逐渐消失，仅留下相似的面部表现，因此，某些轻型的患者早期诊断是点状软骨发育不良，而后期则变成了binder综合征。3.2.6唐氏综合征：为小儿常见的常染色体畸变所致的出生缺陷类疾病。常表现鼻梁低平、小眼裂、硬腭窄等鼻面部发育异常，还可出现智能低下、言语障碍、运用发育迟缓等。2001年，ciceroet等[22]对701例11～14周的高位胎儿研究发现，正常胎儿鼻骨缺失率是0.5%，而21-三体综合征患者该症状的发生率是73%。因此，产前诊断时需要通过核型检测来明确诊断。4治疗策略binder综合征的典型面容会对患者的身心造成严重的不良影响，采用何种手术方式来恢复面中部的前凸度，何时实施手术可获取最佳的远期美学效果，至今尚无定论。4.1治疗时机：巴黎和墨西哥为代表的颅面外科中心认为binder综合征的矫正应早期进行，7～10岁就应进行一期手术治疗，二期手术则选择在青春期后。如monasterio等[23]认为早期反复进行手术治疗，不仅可以逐步扩增鼻部和鼻腔软组织量，还可造成类似正常鼻部的生长过程。有人对27例binder综合征患者进行长达15年的随访，也发现早期进行手术治疗，此时皮肤弹性较好，可更好地矫正外观。瑞典和澳大利亚等学者则认为首次治疗应推迟至面部骨骼发育基本停滞时实施。如澳大利亚颅颜中心认为，如果患儿没有因特殊面容而受到讥笑，也不存在某些社会原因，那手术应在面部发育基本结束后进行[24]；台湾的陈昱瑞也认为治疗应选在15、16岁，这时可大大降低再次手术的几率。4.2治疗方式：binder综合征的治疗方式与患者自身的需求及累及的严重程度有关。轻度患者可只进行正畸治疗来掩饰面中部凹陷的不足，但对面部轮廓改善较少[25]；中度患者仅有鼻部及梨状孔周围凹陷而无反牙合者，可应用骨或软骨移植来重塑鼻部外形；而重度患者在鼻部整形的同时还需要进行正颌手术来矫正后缩的上颌及错颌畸形。4.2.1鼻部整形：鼻背、鼻尖的重塑及鼻小柱的延长可较大程度地改善患者的外观。以往人们曾应用额部皮瓣、皮肤移植、v-y皮瓣推进等技术来矫正短缩的鼻部外形，但效果都不满意[24]。对骨量及软组织量缺损的修复可分期进行。鼻小柱皮肤可选用上唇局部皮瓣转移、鼻底的双侧皮瓣等，通过v-y推进的方式来加长[26]。如叉状瓣，可将鼻部软组织量延长3～5mm。对于鼻腔“衬里”的修复，可选择鼻唇沟皮瓣[26]或嵌入鼻腔上皮[27]。holmstrom认为鼻上颌发育不良的患者，鼻部皮肤可以随意拉伸，而且鼻小柱的皮肤只是缩进了发育障碍的鼻内，并不是真正的短缺，可以用来修复短缩的鼻小柱[26]。尽管如此，还是有部分医生选择多次扩张的方法来增加鼻部皮肤总量。如最近holmes等在进行肋软骨移植重建前，选择多次应用硅胶植入的办法来扩张鼻部软组织量[28]。对于鼻背及鼻尖外形的修复，可通过内窥镜下的鼻中隔软骨前徙术、骨与软骨移植及人工材料移植进行矫正。自体移植材料可选用髂骨、肋骨、肋软骨、耳廓软骨或颅骨外板，不会发生排斥反应且费用较低，目前应用较多；人工材料可选用硅胶、medpor或gore-tex等，可避免供区损伤、缩短手术时间且不易吸收，但费用较高，存在感染及外露等风险。肋骨及肋软骨取材方便、厚度适中、易于雕刻、供区损伤较小应用较广。其中肋软骨更易获取，且质地适中，不易造成鼻尖部皮肤张力过大坏死，移植后鼻尖相对较软，且吸收率低，较常采用，但也存在一些潜在的缺点，如弯曲、坍塌等[29]。骨移植后可进行骨的重塑，且随着时间的增长，局部不会变的不规整，但需要适当的坚固内固定，且吸收率高。因此，可应用自体肋骨雕刻成鼻支架来增加鼻背的长度及高度并填充梨状孔周围的凹陷，鼻尖及鼻小柱则可采用肋软骨来进行塑形[30]，需用钛钉来进行位置的固定，上方还应覆盖部分软组织，这样可降低钛钉感染和顶出的风险[31]。holmstrom和fredrikgewalli对三种矫正binder综合征鼻畸形的方式进行长期随访研究，发现运用鼻中隔软骨前徙术来矫正鼻部外形，手术时间最短、术后鼻部隆起效果有限且存在一定的复发；而采用l型骨移植组术后复发明显；l型软骨移植组手术时间长，但外形较为稳定复发率低。因此，他们认为软骨移植较好，若施行l型骨移植术，移植的骨量应相对较多以抵消术后的骨吸收，但在此期间患者应避免鼻部外伤[32]。munro等[12]喜欢选用肋软骨的转角处来做鼻支架。但陈昱瑞对24例binder综合征患者研究发现，移植至梨状孔周围的骨质较移植至鼻部的骨质更容易被吸收，其平均的吸收时间