贫困户信息采集表

贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡）_______村联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户A19是否军烈属：□是□否A20是否独生子女户：□是□否A21是否双女户：□是□否二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关系A5民族A6政治面貌A7文化程度A8在校生情况A9健康状况A10劳动技能A11务工情况A12务工时间A13是否现役军人A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险A15是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险1户主234567三、致贫原因A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因(最多选取两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d养老保险金（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28是否通生产用电A34饮水是否困难A24a有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）A34饮水是否安全A25林地面积（亩）A30入户路类型A35主要燃料类型A25a退耕还林面积(亩)A31住房面积（平方米）A36是否加入农民专业合作社A25b林果面积（亩）A32是否危房户A37有无卫生厕所A26牧草地面积（亩）A32a危房级别A27水面面积（亩）A33是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44是否搬迁户（单选）：□是□否A45搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A46搬迁类型（单选）：□扶贫移民□避灾移民□生态移民A47安置方式（单选）：□集中安置□分散安置A47a分散安置方式（单选）：□买商品房□自建房□投亲靠友A48安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他七、帮扶责任人序号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶时间隶属关系单位地址联系电话123填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年月日