39.厨房作业程序--食品备料

医疗质量管理理论与实践的国际比较公卫人力资源管理学教研室赵璐1868672269987502829某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般配就行”。给婴儿喂完后，即给上午出生的3名婴儿配葡萄糖水。实习护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：“是！”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟后无效，于2时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。4时40分，第二例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于实习学生在本科学习阶段未接触过亚硝酸钠溶液的配比，因而，实习护士不知道此3瓶粉剂是剧毒药，助产士也未向实习护士说明其不能随便动用，同时也未加锁。上述案例中的3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均为引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答“是”。以致造成3名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有的责任感，是一种失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事故。医疗技术服务安全（safe）有效（effective）及时（timely）适宜（appropriate）连贯（consistent）非医疗技术服务以人为本医德医风服务态度尊重患者合法权利患者参与、知情同意费用控制医疗质量二、医疗质量—历史的角度（一）美国医疗质量管理史防止无技能的执行医疗（1900年—1950年）–医师注册–美国医学教育改革–医院评审–外科审计–临床许可授予–诉讼增加过度服务（1950年代）暴露不良事件发生率（70年代）安全、费用控制和系统改革（1980年代以后）：成本控制对质量的压力美国医学研究所发表---“孰能无错”报告---1999年“跨越质量鸿沟”---2001年美国的证照LicensureintheUS•受过更多的医学教育的医生才能获得从业证书的斗争–早期的成功（到1820年代）–废除（1830-40年代）–回复并成功（1880年以后）•1900年代：人满为患，激烈的竞争，费用瓜分，能力差异极大美国医学教育改革ReformofMedicalEducationintheUS在一流的医学院校中更加强调科学(由JohnsHopkins引领)美国医学会成立医学教育委员会（1904年）弗来克斯纳报告(1910年卡耐基基金会资助）医院评审HospitalAccreditation1916年柯德曼（AECodman）：“最终结果医院”研究追踪出院病人的结局1926年美国外科医学会（ACS）开展医院标准化项目---病案---资格认定（削弱医疗特权）---外科审核1952年卫生机构认证联合委员会成立外科审计Surgicalaudit医院标准项目要求两个不同的方向临床回顾质量使用回顾和控制标准性审计Criteriaaudit不鼓励过渡服务☞要求对切除的阑尾进行病理检查☞标准性审计要计算正常阑尾被切除的比例服务的技术质量☞比如管理吐血和便血病案标准性审计Criteriaaudit纪录检索-准则-标准-例外-数据检索临床回顾-没有达到标准的病案便血和吐血的标准性审计消化道出血病人的管理就应该符合以下标准：内科医生和外科医生应该共同参与对每个病人的管理；外科医生应该在入院4个小时内被告知病人的情况入院24小时内应该给病人进行内窥镜检查或放射钡餐检查病人血红蛋白一旦低于100g/L，就必须转院；不应该发生死亡223例便血和呕血住院病例医生与外科医生共同管理的病人达到81%在病人入院4小时内通知外科医生的比例达到74%在病人入院24小时内做内窥镜检查或钡餐的比例达到76%贫血病人转院达到98%病人存活率为94%的标准审计让临床医生重点关注2%没有得到输血的贫血病人，19%没有得到联合管理的病人。Donabedian提出了服务质量的理论框架1980结构，过程和结果内涵和外显技术和人际结局由过程左右，而过程又受到结构的制约。防止无技能的执行医疗（1900年代以后）过度服务和支出控制（1950年代）健康维持组织对私立服务的挑战导致对私立部门的服务利用复查（FMC）自1967年医疗卫生费用的飞速上涨费用压力和系统改革（1980年代以后）重点的转移过度服务和开销控制PSROs和管理型保健KaiserPermanente健康维持组织（自1939年）FMC和服务利用控制的需要老人医疗照顾和贫困医疗救济（自1967年）EMCROs(1970-1975年)：医疗照顾评估试验机构PSROs(1972-1984年)：专业标准评估机构PROs(1984年以后)：专业评估机构管理型保健重点的转移：安全防止无技能的执行医疗（1900年代以后）过度服务（1950年代）费用压力和系统改革（1980年代以后）-更大的成本控制压力-对质量和安全的影响-安全的系统性决定因素负性事件：1977年医疗保险可行性研究70年代“诉讼灾难”“无过失赔偿”的可行性需要记录负性事件发生率PCE（潜在赔偿案件）的分类，筛查手段的发展风险管理-从民事风险和员工的赔偿到临床执业实践暴露的不良事件发生率70年代加尼佛尼亚-4.6%的入院病人1991年-哈佛医疗实践研究–不良事件与疏忽(NEJM)-3.5%的入院病人1995年-不良药物事件(JAMA)1991年尤他州和科罗拉多州医疗实践研究-2.9%的入院病人哈佛医疗实践研究哈佛医疗实践研究问了三个问题：-由于医疗服务所致的损伤的频率？-其中有多少被提请诉讼？-由于损伤所带来的经济损失是多少？先找负性事件(3.7%),然后找多少诉讼负性事件的(25%)将个人病案与诉讼记录对照伤害和起诉1984年纽约有3600例法律诉讼案件--一半以上没有造成伤害和疏失--三分之一造成伤害,但没有玩忽职守--只有六分之一由玩忽职守造成伤害意义:医疗过程法律对赔偿和竭止事故均未产生作用。同时也看成本--1984年纽约在这方面共花了38亿美元作者建议了一项”无过失”方案Toerrishuman人总会有失误1999年–美国医学会公布“人总会有失误”一书发现负性事件发生率很高-将医疗失误定义为“一种对公众健康的慢性威胁”-当前的损伤率是系统设计本身固有的问题引起媒体的强烈反响2001年:跨越质量的鸿沟旨在找到解决方法找出美国的卫生保健需要在四个层次上进行广泛的改革:-病人的经历-团队的功能-组织机构层次-系统层次–规则,付费,政策跨越质量的鸿沟“以当前的形式,习惯和环境,美国的医疗照护不能够向公众提供其应该达到的人们所期望的高质服务”。---DonBerwick跨越质量的鸿沟并未给出详细的改革建议定义了6个广泛目标提议１０项“简单的规则”,交由卫生服务团队进行阐释和开发跨越质量的鸿沟---改进的6个目标安全性:针对病人有效性:循证医疗以病人为中心:尊重病人及时性:少等待经济性:减少浪费公平性:消除不同种族和阶层间健康状况的差距跨越质量的鸿沟-----10条简单的规则-依据持续性康复的关系来提供照护照护是以“病人的需要和价值观念”为中心由病人控制服务的提供方式知识共享，信息自由流通循证决策安全是系统上的特质透明化是必需的对需要事先加以预想浪费要不断减少临床医师间的合作是优先重点障碍目标不一致无关的测量改革的领导性差对系统重规划的投入少陈旧的信息技术不良的筹资政策诉讼威胁过度调控对卫生人员的培训缺乏系统观实现安全例如:美国IHC的方法（山间卫生保健网）IHC提供了一个如何利用负性事件来改进系统的例子位于犹他州的22所医院，100个诊所为120万人口提供保健服务非营利性组织IHC的负性事件宗旨：要减少成本就必须在一开始就做到可节约15-25%Brent博士和IHC已为此工作了10多年关注伤害从了解失误开始因为人们对失误的定义不清，所以发现了失误并不十分有用例子：负性药物事件最普遍的伤害依赖于自愿报告系统负性药物事件转移到通过对电子临床病案（EMR）的探测，例如：当不利反应出现时，自报系统在18个月里有9例负性药物事件报导通过监控EMR，发现了731例分析显示28%的是意外的过敏反应–不是差错-现在告知医生那些药物会引起反应（降低一半的发生率）还有23%是由于肾功能的降低-现在根据各因素更精确地调整用药剂量关注伤害10年来，追踪每个差错和不良药物事件–几乎没重叠大多数伤害并不是差错-大多数差错不引起伤害-伤害不是人为差错导致的焦点转移只关注差错是导致不把伤害看成是可预防的关注过错方面-例如“开错刀”被认为具有外科高可见性,但事实上相对少发生-与不良药物事件或褥疮相比较（23%病人在IHC的主要教学医院）-预防要花钱，但比照顾有褥疮的病人花的少IHC的6大问题IHC的6大问题-不良药物事件-医院内感染-褥疮-静脉血栓栓塞-病人跌倒-输血液制品需要良好的追踪系统，加上自愿报告共同性问题共同性问题被看成是不可避免的需要把对预防伤害的努力放在这些问题上安全的学习文化伦理责任使其报告具有安全感-无惩罚-组织-病人安全管理人-监控小组-学习系统-不设立规则-确保系统从错误中学习—使其容易正确运作美国医疗质量管理措施--------之一1、独立的医院质量管理部门（1）所有医院均有一个医院质量管理部门（2）医院质量管理部门相对独立（3）全面负责医院质量管理和JCAHO评审协调工作（4）部门人员有明确的工作职责（5）部门人员大多获得卫生行业质量专业人员证书（CPHQ）或有丰富的质量管理或资料分析经验美国医疗质量管理措施---之二2．专门的医院质量管理人员医院有专门取得CPHQ资格的专家从事该领域理论和实践工作。CPHQ是目前卫生行业惟一的国际性的质量管理专业人员资格认证项目。该项目通过提供标准化的测试，授予合格人员CPHQ证书，从而提高质量管理专业人员的素质，促进医院质量的持续改进和质量科学的不断发展。美国医疗质量管理措施--之三3．完整的质量改进委员会体系（1）大多数医院的全院性质量改进委员会由院长直接领导，下设临床、医技及护理等部门的分支质量委员会。（2）包括医院高层管理人员、董事会成员和医生代表。（3）为医院质量改进活动提供总体指导方针。（4）监督改进活动的进展。（5）确定需要重点关注的质量改进领域。（6）指导各改进小组的活动。（7）促进员工的主动参与。美国医疗质量管理措施----之四4．全员质量意识的培养（1）医院制定详细的培训计划。（2）培训所有的员工有关质量改进方面的概念和方法。（3）指定助手专门负责资料收集和分析，组织本部门的质量改进活动。美国医疗质量管理措施----之五5.持续的流程改进，前瞻性的预防问题的发生（1）对任何一项工作都设计合理的流程。（2）对员工进行流程实施前的培训。（3）收集和分析流程运行方面的资料，并运用流程改进模式持续地改进自己的工作和所提供的服务。（4）医院一般根据自己的特点选用已有的流程改进模式。如戴明PDCA循环、朱兰质量改进模式和六西格玛DMAIC方法或创造自己独特的模式进行质量改进活动。美国医疗质量管理措施----之六6．对流程的关注远甚于对员工个人原因的追究（1）改进有问题的系统或流程，使员工的工作流程变得更简单和高效是管理者重要的职责之一。（2）对严