3喉梗阻的诊断及治疗

喉阻塞（或喉梗阻）诊断及治疗的进展玉林市第一人民医院耳鼻咽喉科吴铖林一、定义因喉部或其他邻近组织的病变,使喉部通道(特别是声门处)发生狭窄或阻塞,引起呼吸困难者，称喉阻塞或喉梗阻（laryngealobstruction)。二、病因炎症外伤水肿肿瘤痉挛畸形麻庳邻近器官压迫病因1、炎症：小儿急性喉炎小儿急性喉、支气管炎急性会厌炎邻近组织感染：咽后壁脓肿、下颌下淋巴结炎、下颌下脓肿、口底蜂窝组织炎。特殊感染：白喉、梅毒、结核、麻风。病因2、外伤：喉外伤、喉内伤如：挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎颈或他杀）、扼勒（自缢或勒喉）、火器伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。病理生理早期：粘膜肿胀、软骨骨折移位后期：疤痕、粘连病因3、水肿：1.血管神经性水肿2.药物过敏（变态反应）如服碘化钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿。3.气管插管时间过长或操作不当4.支气管镜检查操作不当病因4、肿瘤：喉囊肿、喉息肉喉癌、小儿喉乳头状瘤喉息肉小儿喉乳头状瘤喉癌喉囊肿喉囊肿病因5、痉挛：异物冲击破伤风抽搐佝偻病低钙抽搦水、电解质紊乱气体化学药品（硝酸银）麻醉插管痉挛喉软化病因6、畸形先天性喉蹼先天性喉喘鸣病因7、麻痹：声带瘫痪（或麻痹）单侧瘫痪者喉梗阻不重或无梗阻现象。先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部迷走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动，吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。声带瘫痪病因8、邻近器官压迫：颈部或口咽部肿瘤的压迫地方性甲状腺肿任克氏水肿小儿喉乳头状瘤二、临床表现1.吸气性呼吸困难。2.吸气性喉鸣。3.吸气性软组织凹陷。4.声音嘶哑。5.缺氧症状。6.心力衰竭。7.咳嗽声：哮吼样或犬吠样。临床表现吸气性呼吸困难1.为喉梗阻的重要症状和体症，主要表现为吸气相延长，其机制为喉部因炎症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减少，正常情况下，声带边缘略长向上斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘被向下推移，使本已变窄得声门变得更狭窄，致吸气更困难。2.儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸气使会厌更向后倾，致吸气困难加重。【诊断说明】根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、喉、胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鉴别。如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性为主；气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。胸部X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏病等。必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易于识别。其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管环压迫气管。小儿喉梗阻分为4度（徐荫祥）（一）第Ⅰ度：患儿安静时如正常儿，活动后出现吸气性喉鸣及呼吸困难。胸部听诊呼吸音清楚。（二）第Ⅱ度：患儿安静时也出现喉鸣及呼吸困难。胸部听诊可闻喉传导音及支气管呼吸音，心率稍快，120~140次/分。（三）第Ⅲ度：除有喉鸣及呼吸困难外，有阵发性烦躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白。胸部听诊呼吸音明显降低，心率140~160次/分。（四）第Ⅳ度：严重呼吸困难，呈衰竭状态，呼吸无力、昏睡、面色苍白、发灰。胸部听诊呼吸音几乎消失，心音微弱低钝，心率或快或慢，不规律，血压下降，最终昏迷，出现濒死状态。喉梗阻可分为4级（简化）I度，在活动或哭吵时有轻度呼吸困难;II度，在安静时有轻度呼吸困难;III度，即II度喉梗阻＋“四症”;IV度，即III度喉梗阻＋紫绀。一般来说，在III，IV度喉梗阻时必须立即作气管切开以解除梗阻。一度：明确病因，针对病因进行积极治疗。如由炎症引起者，应积极使用抗生素和足量类固醇激素，控制炎性肿胀，解除喉阻塞，一般可不做气管切开术。二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，用类固醇和抗生素治疗，大都可以避免做气管切开术，但因酌情做好气管切开术的准备工作。若为呼吸道异物，应立即取除。如为喉部肿瘤，可考虑作气管切开术。二、治疗原则：三度：因炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或喉阻塞时间过长，全身情况较差者时，应及早手术，以免造成窒息或心力衰竭。因肿瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困难接触后，再根据不同病因，给予相应治疗。四度：立即性气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术。二、治疗原则：1、气管插管术适应证１全麻的手术气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术。适应证２尤以下列情况更为适合：①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；③头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。⑤心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。常用气管内插管方法（一）明视插管术1、经口腔明视插管2、经鼻腔明视插管术（二）盲探插管术1、经口腔盲探插管术2、经鼻腔盲探插管术（三）清醒插管术准备插管用具气管导管喉镜喷雾器牙垫吸引器衔接管麻醉机麻醉①静脉诱导插管法：常用药有2．5％硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。插管步骤1插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作：插管步骤2①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。②镜片进入咽喉部并见到会厌。③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。注意事项1①插管操作中必须轻轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。注意事项2④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。并发症1．损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。2．神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。3．炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。气管内插管困难的原因1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。气管内插管困难解决办法１1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。气管内插管困难解决办法２2、应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。气管内插管困难解决办法３3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。气管内插管困难解决办法４4、经环甲膜穿刺置引导线插管法：（1）经环甲膜穿刺将引导线（cvp导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。气管内插管困难解决办法５5、口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。气管内插管困难解决办法６6、应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。2、环甲膜切开术(cricothyroidotomy)环甲膜切开术适应证是用于需紧急抢救的喉阻塞的病人，来不及作气管切开术的暂时性急救方法。环甲膜切开术之切口摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约3～4cm横行皮肤切口。环甲膜切开术之切口分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约1cm直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入气管套管。环甲膜切开术注意事项插管时间不超过48小时。有人留置时间:7天3例,8天3例,10天3例,11天2例,15天1例。一旦有条件应及时作常规气管切开术。3、环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术适应证：急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及建立人工气道。插管插不上。无其他改善呼吸的条件。环甲膜穿刺术操作步骤：1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。3.局部常规消毒后，以1%普鲁卡因1ml局麻。环甲膜穿刺术操作步骤：4.术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换15～18号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。环甲膜穿刺术的进展弧形环甲膜穿刺针。环甲膜穿刺置入气管套管扩张器。3、气管切开术气管切开术适应症：喉阻塞：任何原因引起３－４度喉阻塞。下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、重症肌无力、多发神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤。某些手术的前置手术：颌面部、口腔、咽喉部手术，防止血流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸者。某些下呼吸道异物，可考虑施行气管切开术后加以取除异物。气管切开术方法1.体位：垫肩，头后仰。2.麻醉：局麻。3.切口：纵切或横切。4.分离颈前带状肌。5.暴露气管。6.切开气管。7.插入气管套。8.固定气管套。9.缝合切口。经喉气管插管与气管切开优点比较经喉气管插管的优点：简单、快速地建立人工气道，技术要求低避免手术早期并发症：出血，气管后壁损伤，气压伤（耳鼓及咽鼓管）避免手术晚期并发症：伤口感染，复发性喉神经损伤，气管狭窄放置费用低（不考虑维持）气管切开的优点：造口建立后，易于拔管后再放置口腔器官（舌、齿、腭）及喉损伤小，方便保持口腔卫生，减少感染源吸引分泌物效果好，管腔阻塞发生率低；改善患者舒适性，镇静（镇痛）需求少保留声门功能：误吸风险低；呼吸机相关性肺炎发生率低；对发声影响小，提高交流能力；保留吞咽功能，允许早期经口进食改善呼吸力学：气道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脱离呼吸机