医院标准与细则解读——行政管理、医疗质量部分

《江苏省医院评价标准与细则》解读（提纲）----行政管理、医疗质量南京大学医学院鼓楼医院韩光曙行政管理总分140分，其中附加分20分6大项目、17个基本要求、43条内容一、行政管理在医院建设中的地位与作用行政最狭义的理解：从“三权分立”和“权力制衡”角度的理解，三权分立是指立法权、司法权、行政权相互独立、互相制约。广义的理解：从政治与行政分离的角度对行政的定位最广义的理解：从管理的角度对行政的定位即认为一切管理都是行政，也就是说认为一切社会组织通过运用组织、领导、计划、人事等手段，处理行政事务以完成任务的活动都是行政。一、行政管理在医院建设中的地位与作用管理1.是由计划、组织、指挥、协调及控制等职能为要素组成的活动过程。（亨利·法约尔观点）2.是指通过计划工作、组织工作、领导工作和控制工作的过程来协调所有的资源，以达到既定的目标。3.是在某一组织中，为完成目标而从事的对人与物质资源的协调活动。4.管理就是由一个或更多的人来协调他人活动，以便收到个人单独活动所不能收到的效果的各种活动。一、行政管理在医院建设中的地位与作用医院管理行政管理、技术管理、经济管理医院管理学综合理论和应用管理应用管理人的管理、事（医疗、技术)的管理、护理管理、质量管理、信息的管理、物质设备的管理、财务管理一、行政管理在医院建设中的地位与作用地位行政管理是医院管理的基础行政管理是确保内部安全的关键行政管理是培养过硬作风的载体行政管理是展示医院内外部形象的关键作用凝聚人心,极大发挥创造性和能动性规范管理,各部门(科室)进一步协调一致与时俱进,进一步提高了适应新发展的能力一、行政管理在医院建设中的地位与作用做好医院管理的要素目的性要素---科学、规范组织管理要素---体制、结构人的要素---队伍医院文化要素---制度、行为二、行政管理要点医院领导体制的演变*建国初期---基层党组织领导下的院长分工负责制。*文革时期---“党政合一”的一元化领导体制——革命委员会。*改革开放---1982年1月，卫生部发布的《全国医院工作条例》---党委领导下的院长负责制。*1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确规定：“卫生机构实行并完善院（所、站）长负责制。”二、医政管理要点院长负责制的主要特点坚持党的领导重大问题集体决策3-4-1医院职工参与民主管理1-3-1遵循上级党政部门意见4-1二、医政管理要点院长负责制的内涵院长---行政、业务统一领导（决策权、指权）、全面负责（党和国家、职工）。党委---监督、保证。职工---通过职代会进行民主管理。党政工三者结合，缺一不可二、医政管理要点管理职业化问题：人选变迁：专业技术干部→职业管理专家2-1科主任、护士长培训院科二级、科主任负责制问题：1-2-1二、医政管理要点科学规范管理---计划、组织（用人）、督导、控制、协调服务。PDCA依法执业：机构、人员、技术应急---预案、实绩信息化二、医政管理要点财务现状：事业单位→行政事业财务会计→管理会计财务会计：按政府财政部门规定的财务制度进行账务处理和会计核算，具有强制性管理会计:根据核算单位自身的特点和管理需要设定核算单元和核算办法，实现管理意图，具有灵活性二、医政管理要点财务管理总要求科学决策，加强财务监督6-2统一领导、集中管理6-1-2严格实行医院成本核算制度6-3建立科学的激励约束机制二、医政管理要点收费管理：严格执行集中招标采购制度6-2-2严格执行医疗服务价格6-3-1公开收费项目和标准二、医政管理要点医院实行总会计师制度的法律依据1999年《卫生部关于加强卫生事业单位经济管理的若干意见》“大、中型卫生事业单位逐步设置总会计师,组织和领导本单位的财务会计工作。”2000年《会计法》“国有的和国有资产占控股地位或有主导地位的大、中型企业必须设置总会计师。”1998年在财政部、卫生部《医院财务制度》“符合条件的医院要建立总会计师制度。”二、医政管理要点医院建立总会计师制度的重要意义加强医院经济管理；完善医院领导体制、优化领导结构；强化经济管理提高医院综合效益；健全和完善医院内部管理控制制度；“专家管理”向“管理专家”过渡。三、标准解读医疗质量总分：180分，其中附加分25分4大项目、7个基本要求、33条内容一、医疗质量管理的地位、必要性质量----体现管理质量----映显人才质量----折射服务------唐维新会长一、医疗质量管理的地位、必要性为何外籍病人和保险公司较喜欢选择外资诊所?水平比我们高？更注重：文化、习惯、环境质量（控制）循征医学（诊疗指南）风险管理全面质量管理持续质量改进医疗质量的两个基本要素技术要素人际关系要素智情对病人而言：得到安心、安全、满意的服务对医院而言：是品质、形象和价值的具体体现二、质量管理中存在的主要问题医生个人层面相对独立实施诊疗措施，难以监督是制度的执行者影响医疗质量的关键因素易出现知识结构和技能、服务和法制意识、沟通能力、团队支撑缺乏等问题二、质量管理中存在的主要问题知识结构：先天不良过早专科化临床技能：基础缺乏三基不过硬服务法制意识：教育缺位沟通能力：急待培育诊断的及时性和准确性？治疗的适宜性和有效性？治疗的安全性和预后？病人的知情权和选择权?二、质量管理中存在的主要问题科室层面是把握医疗质量的基本阵地但医疗管理部门难以直接、全程控制科主任的技术和管理能力起决定作用易出现核心制度不落实、临床诊疗唯上/唯经验、未成为与时俱进的学习型团队、QC小组活动不规范二、质量管理中存在的主要问题病历书写的基本质量和学术质量不高缺项、记录错误、病程记录未反映确切病情和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手术记录少有图示病史的真正价值是学术价值二、质量管理中存在的主要问题疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式讨论数与实际数不符、内容缺乏查房和会诊制度不落实夜查房、总值班查房、会诊及时/有效性团队自我纠错能力不高诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺乏民主气氛二、质量管理中存在的主要问题医院层面提供保障医疗质量的硬件和软件支撑检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷一把手真正负责？有管理组织但活动不规范医护人员三基培训？非常规时段、下午在岗率诊疗活动规范？质量管理计划和目标三、质量管理要点当前质管研究的热点问题医疗质量的定义。医疗质量项目管理医疗质量的评审标准、如何评审？医疗质量的管理模式评价、研究。医疗安全（风险）管理。体制、市场变化对医疗质量的影响。消费者满意与医疗质量。三、质量管理要点做好质管我们该了解什么？1.什么是医疗质量？2.医疗质量管理的组织保障3.医疗质量管理的常用方法4.安全管理的新理念三、质量管理要点何为医疗质量WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。JCAHO:在现有医学知识基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。三、质量管理要点质量的三个核心1，安全；‘无损于患者为先’2，技术质量高：各种操作、检查、治疗、服务的益处应远远大于损害，每一个过程和服务应做到技术精湛。3，治疗应在人性化和赋予文化品位的方式下进行，邀请患者全面参与治疗决策。三、质量管理要点医疗质量管理的组织保障质量管理委员会医院科室质量管理小组科室医疗质量自主管理个人院长是第一责任人三、质量管理要点医疗质量管理的组织保障医院质量管理委员会医院感染管理委员会医院病案管理委员会医院药事管理委员会医院设备管理委员会医院输血管理委员会医院伦理委员会三、质量管理要点医疗质量管理的方法主要有：医疗统计指标管理全面质量管理PDCA循环管理目标质量管理临床路径质量管理但病种质量管理安全管理的新理念人一定会犯错、差错是不可完全避免的！减少差错、确保患者安全焦点是改进系统而非惩罚个人！主动报告不良事件、建立非惩罚性报告制度建立良好的安全文化努力实施患者安全目标标准祥析2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度※核心制度：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入制度等。3-1-1病区住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论核心制度查对无误---“timeout”---安全术中改变术式等及时告知家属或代理人缩短择期手术患者术前住院日建立临床路径3-1-2ICU全院集中床位总数有要求，全院2%（1-3%）医生专业化---固定人员ICU病人要体现危重---进出标准使用率60-70%医床比、护床比医护准入3-1-3手术室手术室流程合理---感染控制有不同级别的净化手术间---节俭设有麻醉复苏室---问题高发、效率、安全手术安排满足需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理---效率实行麻醉前、后访视制度切除组织给家属过目,标本一律送病理检查手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理3-2-1门诊门诊医师中本院主治以上职称的医师比例≥60%质量合理检查、合理用药、合理治疗病历、处方合格三次门诊仍诊断不明，应请上级医师会诊和收住入院进一步诊断治疗3-2-2急诊人员相对固定---提倡自主型、进修医师不单独值班提供24小时急诊服务的二级临床学科≥85%急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位急诊留观时间平均≤72小时.3-3-1血液净化3-3-2传染病管理布局合理有专门部门或专人报告传染病疫情无漏报3-3-3输血有专门输血部门---输血科血制品来源规范---无非法采血3-3-4病理科建立并执行标本核对制度，有审核制度病理组织诊断报告接自收到标本到出具结果时间≤3个工作日术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟,术中快速病理诊断报告准确率≥95%，报告需由副主任以上医师审签；石蜡切片诊断的准确率≥98%3-3-8医学影像CT检查阳性率≥70％；MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）报告及时、准确、规范，有审核制度有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施一次性医疗用品使用规范落实患方知情告知环境保护与个人防护达到标准3-3-9药事建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊开展药物不良反应监测和报告开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好细菌药物监测毒、麻、精、放药品管理规范4-1-医疗安全4-1-1制定事故防范预案，医疗事故发生次数04-1-2职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系4-1-3医院建立医疗缺陷报告制度，并能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。4-1-4有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范。4-1-5定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。（二次/年）4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告