医院评审中医院感染标准的检查方法

医院评审中医院感染要求再认识2013年8月院感科病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进个案追踪与系统追踪--以标准为轴心检查形式•询问与考核–医、护（护士长）、技、后勤人员、患者或家属、保洁人员•实地查看（含暗访）–核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；培训记录；职能科室检查、督查的效果等。–科室：供应室、感染科、发热门诊、ICU、内镜室、手术室、产房；检查形式•模拟演练–选取某个环节，按照要求进行模拟，院感穿插其中–病例追踪、访谈：–1.选择一个手术科室进行追踪访谈：准备一个Ⅰ类切口病例：要求全体医护人员以及手术室护士长、供应室护士长、临床药师参加，并准备好换药物品以及病人。由医生介绍该病人病史以及现在情况：入院前、入院后、手术前、手术中、手术后等情况。–2、提问医生：病人术前做哪些准备？什么样病人容易感染？手术的风险如如何进行评估？手术切口分级？：术后病人回科室医生是怎么处理的？手术后部位院感诊断的标准是什么？手术后三天开始发热，观察什么？–3、提问科室护士长：术前皮肤准备时间？–4、提问供应室护士长：外来器械处理流程？–5、提问手术室护士长：术中保暖采取哪些措施？床单、被单是否高压灭菌？术后病人离开手术室，护士、医生是怎么做的？术后纱布、器械的清点由哪班护士清点？术后病人怎么转往ICU？预防手术部位的感染，病室温湿度是多少？房间空气质量是怎样保证的？层流过滤器是怎样更换的？手和物体表面是怎样监测的？刷手的过程？–6、观摩医生换药操作：1.无菌技术观念。2.手卫生依从性、洗手正确性。3.与病人的沟通交流和人文关怀。4.医疗废物的处置。病例追踪、访谈：–2、系统追踪多重耐药菌：追踪近日内有发生多重耐药菌的科室，并准备好多重耐药菌病例，有细菌室、临床药师、科室全体人员参加。–1、由主管医生汇报该病人病史。–2、提问医生：考虑定植怎么办？是否用药？痰培养怎么送？医嘱中如何警示？–3、提问护士：留痰标本时应告诉病人哪些注意事项？病人隔离应采取哪些措施？此病人用过的诊疗物品是怎么消毒处理的？如有喷溅，个人防护用品有哪些？–4、提问细菌室工作人员：出现多重耐药菌报告值时如何处理？–5、提问临床药师：对多重耐药菌病人用药如何进行用药指导？–6、提问科主任：最后一次院感委员会召开时间？会议内容是什么？提出了哪些问题？院感检查内容涉及方面•组织管理及其职责、履职情况；•规章制度及落实；•培训：全院性、科室；•监测：目标性监测、暴发的报告与处置；•手卫生：设施、标识、正确性与依从性；•MDROs的监控；•参与抗菌药物的管理；•消毒与隔离工作；•医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。行政职能部门医务护理院感预防保健医疗废物暂存地污水处理消毒设备一次性物品医院保洁手术室、供应室、ICU、感染科、口腔科、其他科室微生物实验室、血透室、输血科、腔镜室、介入科、病理科等临床医技科室院感检查涉及部门检查重点•1、应知应会知晓率；•2、严格执行手卫生；•3、主要感染部位的预防和控制（SOP）；•4、医院感染暴发的报告与处置；•5、多重耐药菌管理；•6、标准预防、防护、职业暴露（防保科负责）一、应知应会知晓率•1、85%的正确率；•2、现场抽查医、护2+1；•医院感染管理办法；•消毒技术规范；•隔离技术规范（2009）；医务人员手卫生规范（2009）；•医院感染暴发报告及处置管理规范（2009）；二、严格执行手卫生：•1、暗访规范操作：5科10人；•2、提问：手卫生指征（二前三后）、概念；•3、考核：医护各一人：六步洗手/手消，开关水龙头、擦手方法正确；•4、注意点：每步至少揉搓5下，时间15秒左右；摘手套后立即洗手/手消；1617烘干机一次性纸巾18为什么要洗手洗手的重要性的工作需经医务人员的手来完成国外报导：医院感染是由手引起的国内资料统计：医院感染由手传播19清洁意味着更安全洗手是最简单、经济、有效的预防医院感染的方法三、主要感染部位的预防和控制（SOP）•1、呼吸机相关肺炎•2、导管相关血流感染•3、手术部位感染•4、导尿管相关尿路感染主要感染部位的预防和控制（SOP）•1、呼吸机相关肺炎的核心预防措施•（1）若无禁忌症，患者床头应抬高30度～40度。•（2）定时口腔护理。•（3）医务人员手卫生规范。•（4）尽早停用应激性溃疡预防药物。•（5）呼吸机及相关配件做好消毒。•（6）尽早撤机或拔管。•（6）经口气管插管优于经鼻气管插管。主要感染部位的预防和控制•2、导管相关血流感染的核心预防措施•（1）置管和导管维护人员应经过培训。•（2）置管部位应铺大手术铺巾，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。•（3）成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外。•（4）置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。•（5）严格执行手卫生规范。•（6）做好插管后护理，怀疑发生导管相关感染应及时拔除导管。•（6）每天评估是否需要继续留置，尽早拔除导管。导管相关血流感染的核心预防措施导管相关血流感染的核心预防措施导管相关血流感染的核心预防措施主要感染部位的预防和控制•3、手术部位感染的核心预防措施•（1）缩短术前住院时间。•（2）避免不必要的备皮，确需备皮时应在手术当日进行，可剪毛或用脱毛剂，避免损伤。•（3）围手术期血糖控制正常水平。•（4）手术期间给患者保暖。•（5）根据指南预防性使用抗菌药物。有预防用药指征时，术前0.5～2h给药，必要时追加，预防用药时间不超过24小时，污染手术可依据患者情况酌量延长，正确选择抗生素品种。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。主要感染部位的预防和控制•4、导尿管相关尿路感染的核心预防措施•（1）严格执行手卫生规范。•（2）严格遵守无菌操作原则，插管时保持最大的无菌屏障，充分消毒尿道口防止污染。•（3）集尿袋应低于膀胱水平。•（4）保持导尿系统的通畅和密闭。•（5）不常规进行膀胱冲洗或灌注。•（6）尽早拔除留置导尿管。四、医院感染暴发的报告与处置P96•1、抽考内容：医护2+1，90%正确率；•2、定义、报告流程、全院部门参与；•医院发现下列情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门及疾病预防控制机构报告。•1）5例以上疑似医院感染暴发。•2）3例以上医院感染暴发。•(院内可疑3例报)医院感染暴发的报告与处置•报告流程：•临床、微生物室等人员→院感科、医务科→分管院长、委员会→报告院长，启动预案→相关部门参与工作：原因查找、控制措施、救治病人；五、多重耐药菌管理•如何发现/诊断、报告、消毒和隔离措施、标识、手卫生、宣教：医技医务人员/病人/家属。•1）加强手卫生；•2）标准预防加接触隔离措施（三点：病人隔离、物品消毒、手套和隔离衣）；•3）遵守无菌技术操作规程；•4）加强清洁和消毒工作；•5）合理使用抗菌药物；六、标准预防、防护、职业暴露（防保科负责）•是针对医院所有患者和医务人员所采取的一组预防感染措施。包括手卫生、使用个人防护装备、呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者安置、处理污染的医疗物品与环境及安全注射等。•三个基本概念：•1）隔离对象（什么时候采取）：认定所有血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子。标准预防•2）隔离措施（如何做）：根据预期可能的暴露，采取相应的隔离和防护措施。重点是手卫生。•3）目的：是预防感染源在医务人员与患者之间传播。（是双向防护）防护用品的使用•1、医用口罩：医用防护口罩、医用外科口罩、普通医用口罩。•外科口罩：发热门诊接触所有患者时均应当戴；有创操作；•医用防护口罩：发热门诊接触（禽流感）疑似患者或确诊患者时（经飞沫传播）；肺结核（）经空气传播）。防护用品的使用•2、手套：应用指征：接触患者的血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜等时，应戴清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。注意点：戴手套不能代替洗手；脱手套后立即洗手；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位，应更换手套；在两个病人之间要更换手套。防护用品的使用•3）隔离衣：正确穿脱隔离衣。•穿隔离衣防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时使用。•脱去隔离衣后应立即洗手，避免污染其他病人和环境。职业暴露•医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。•职业暴露分：①感染性职业暴露（主要指血源性病原体引起的暴露）②放射性职业暴露，③化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，④其他职业暴露。职业暴露•医务人员因一次暴露血液，可能感染HBV的危险概率为6%~30%；感染HCV的危险概率为0.4%—1.8%；感染HIV的危险概率为0.3%。•注意点：1）单手回套针帽；2）开口的安瓿瓶丢入锐器盒。