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1010个临床路径之康复临床路径名称发布时间颅脑损伤恢复期康复2016脑出血恢复期康复2016脑梗死恢复期康复2016人工髋关节置换术后康复2016人工膝关节置换术后康复2016手外伤康复2016肢体骨折术后康复2016腰椎间盘突出症康复2016周围神经损伤康复2016脊髓损伤恢复期康复2016颈椎病康复2016颅脑损伤恢复期康复临床路径(2016年版)一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颅脑损伤,已行手术治疗或无手术治疗指征,生命体征稳定。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.临床表现(1)意识障碍(2)运动功能障碍(3)感觉功能障碍(4)言语功能障碍(5)吞咽功能障碍(6)认知功能障碍(7)精神、情感、心理障碍(8)膀胱及直肠功能障碍(9)日常生活功能障碍(10)脑神经麻痹2.影像检查:头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。(三)康复评定。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》(卫办医政发〔2013〕25号)1.一般情况。包括生命体征,饮食、睡眠和大小便等基本情况。2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定(大约住院2周左右),出院前进行末期评定。评定内容包括:(1)意识状态的评定(2)运动功能的评定(3)感觉功能的评定(4)言语功能的评定(5)吞咽功能的评定(6)认知功能的评定(7)精神、情感、心理状态的评定(8)膀胱及直肠功能的评定(9)日常生活功能的评定(四)治疗方案的选择。根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)。1.临床常规治疗:2.康复治疗(1)体位摆放与处理(2)意识障碍处理(3)运动治疗(4)作业治疗(5)物理因子治疗(6)认知功能训练(7)言语治疗(8)吞咽治疗(9)矫形器具及其他辅助器具装配与训练(10)心理行为治疗(11)中医治疗(12)痉挛处理3.常见并发症的处理,(1)感染的治疗(2)深静脉血栓的治疗(3)压疮的治疗(4)异位骨化的治疗(5)其它:如骨质疏松、关节挛缩。(五)临床路径标准住院日为21-28天。(六)进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合颅脑损伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。3.患者生命体征稳定,神经科临床处理已结束,且存在需要康复治疗的功能障碍。(七)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、便常规。(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(4)心电图检查。2.根据具体情况可选择的检查项目:(1)头颅MRI,CTA、MRA或DSA(2)心、肺功能检查(3)超声检查:心脏、血管、腹部等(八)出院标准。1.已达到预期康复目标,功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。(九)变异及原因分析。1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病,住院期间既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单适用对象:第一诊断为颅脑损伤,已行或未行手术治疗。患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:21-28天时间住院第1天主要诊疗工作□采集病史,体格检查□上级医师查房与入院病情康复评定□完善辅助检查□评估既往辅助检查结果,确定复查时间□确定初步诊断及治疗方案□签订相关医疗文书及项目实施协议□完成首次病程记录,入院记录等病历书写重点医嘱长期医嘱:□康复医学科护理常规□二级护理□基础疾病用药□神经系统用药□其他用药依据病情下达临时医嘱:□初期康复评定□血常规、尿常规、大便常规□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱□乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体□心电图、X线胸片,B超□其他临时医嘱主要护理工作□入院宣教及护理评估记录。□正确体位摆放□正确执行医嘱□观察病情变化病情变异记录□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3天住院第4–12天主要诊疗工作□常规血液,尿液,大便取样检查□主治医师查房□追访检查结果□书写病程记录□完成上级医师查房记录□申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书□继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通□康复训练□主任/副主任医师查房□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□完成初期康复评定并记录□制订近期和远期康复目标,制定康复治疗计划□康复训练□三级医师查房□评定患者神经功能状态及康复训练情况,调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□康复训练重点医嘱长期医嘱:□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗(昏迷患者)□物理因子治疗临时医嘱:□康复评定□必要的辅助检查□依据病情需要下达长期医嘱:□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗(昏迷患者)□物理因子治疗临时医嘱:□复查异常化验□必要的辅助检查□初期康复评定□依据病情需要下达长期医嘱:□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗(昏迷患者)□物理因子治疗临时医嘱:□复查异常化验□必要的辅助检查□依据病情需要下达主要护理工作□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第13-19天住院第20-27天(出院前日)住院21-28天(出院日)主要诊疗工作□三级医师查房□评定患者神经功能状态及康复训练情况□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□康复训练□完成中期康复评定□三级医师查房□根据中期康复评定调整治疗方案□完成上级医师查房记录□康复训练□完成末期康复评定□完成出院康复指导,交代注意事项□再次向患者及家属介绍出院后注意事项,出院康复指导□患者办理出院手续,出院重点医嘱长期医嘱:□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗(昏迷患者)□物理因子治疗临时医嘱:□复查异常化验□必要的辅助检查□依据病情需要下达□中期康复评定长期医嘱:□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗(昏迷患者)□物理因子治疗临时医嘱:□复查异常化验□必要的辅助检查□依据病情需要下达□末期康复评定□矫形器制作临时医嘱:□通知出院□依据病情给予出院带药及出院康复指导□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□出院用药指导□出院护理指导□出院带药服用指导□康复护理指导□告知复诊时间和地点病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名脑出血恢复期康复临床路径(2016年版)一、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为脑出血,已行手术治疗或无手术治疗指征,生命体征稳定。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.临床表现:(11)意识障碍(12)运动功能障碍(13)感觉功能障碍(14)言语功能障碍(15)吞咽功能障碍(16)认知功能障碍(17)精神、情感、心理障碍(18)膀胱及直肠功能障碍(19)日常生活功能障碍(20)脑神经麻痹2.影像检查:CT或MRI等影像学检查发现脑出血表现。(三)康复评定。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》(卫办医政发〔2013〕25号)1.一般情况。包括生命体征,饮食、睡眠和大小便等基本情况。2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定(大约住院2周左右),出院前进行末期评定。(10)意识状态的评定(11)运动功能的评定(12)感觉功能的评定(13)言语功能的评定(14)吞咽功能的评定(15)认知功能的评定(16)精神、情感、心理状态的评定(17)膀胱及直肠功能的评定(18)日常生活活动能力的评定(四)治疗方案的选择。根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)1.临床常规治疗2.康复治疗(1)体位摆放与处理(2)意识障碍处理(3)运动治疗(4)作业治疗(5)物理因子治疗(6)认知功能训练(7)言语治疗(8)吞咽治疗(9)矫形器具及其他辅助器具装配与训练(10)心理行为治疗(11)中医治疗(12)痉挛处理3.常见并发症的处理(6)感染的治疗(7)深静脉血栓的治疗(8)压疮的治疗(9)异位骨化的治疗(10)其它:如骨质疏松、关节挛缩。(五)临床路径标准住院日为21-28天。(六)进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合脑出血。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。3.患者生命体征稳定,神经科临床处理已结束,且存在需要康复治疗的功能障碍。(七)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、便常规。(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(4)心电图检查。2.根据具体情况可选择的检查项目:(4)头颅MRI,CTA、MRA或DSA,(5)心、肺功能检查(6)超声检查:心脏、血管、腹部等(八)出院标准。1.已达到预期康复目标,功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。(九)变异及原因分析。1.合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病,住院期间既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑出血恢复期康复临床路径表单适用对象:第一诊断为脑出血,已行或未行手术治疗。患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:21-28天时间住院第1天主要诊疗工作□采集病史,体格检查□上级医师查房与入院病情康复评定□完善辅助检查□评定既往辅助检查结果,确定复查时间□确定初步诊断及治疗方案□签订相关医疗文书及项目实施协议□完成首次病程记录,入院记录等病历书写重点医嘱长期医嘱:□康复医学科护理常规□二级护理□血压血糖监测□基础疾病用药□神经系统用药□其他用药依据病情下达临时医嘱:□康复评定□血常规、尿常规、大便常规□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌
本文标题:1010个临床路径之康复临床路径
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