1艾宇航-ICU多重耐药菌感染防治策略

ICU多重耐药菌感染防治策略中南大学湘雅医院重症医学科艾宇航多重耐药/泛耐药的定义MDR（多重耐药）PDR（泛耐药）指细菌对7类抗生素中的至少5类耐药¾对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药¾对粘菌素、舒巴坦可能敏感¾PDR是MDR中的特殊类型。头孢菌素类其它类碳青霉烯类青霉素类喹诺酮类单环类氨基糖甙类细菌耐药----全球性难题†高发病率†高病死率†高发费多重耐药的不动杆菌美国1996-2001年02468101214199619971998199920002001IRTSN-Databas2004年韩国汉城2004年1-6月ICU52例鲍曼不动杆菌50%碳青霉烯类耐药无药可治发病率MWadl,KHeckenbach,etal.IncreasingOccurrenceofMultidrug-ResistanceinAcinetobacterbaumanniiisolatesfromfourGermanuniversityhospitals,2002-2006,Infection2010,38,47-512010;38:47-51结果分析共分离菌株108137株，包括革兰阳性菌33278株，占30.8%，革兰阴性菌74859株，占69.2%G＋G-葡萄球菌属66.1%肠球菌属24.3%链球菌属9.3%其它0.3%大肠28.0%铜绿18.3%克肺14.1%鲍氏不动10.2%奇异变形1.8%嗜麦芽4.2%嗜血杆菌2.9%产气1.2%弗枸1.1%其它11.6%阴沟5.6%沙雷1.0%Mohnarin结果分析（铜绿和鲍氏不动杆菌）010203040506070R％哌拉西林哌拉/他唑巴坦哌酮/舒巴坦头孢他啶头孢吡肟亚胺培南庆大霉素阿米卡星环丙沙星左氧沙星铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率（R％）Mohnarin我国细菌耐药趋势我国大肠埃希菌耐药变迁图01020304050607080901001999年2001年2003年2005年2007年氨苄西林哌拉西林头孢呋辛头孢噻肟头孢吡肟庆大霉素环丙沙星ESBL率Mohnarin我国细菌耐药趋势我国铜绿假单胞菌耐药变迁图010203040501999年2001年2003年2005年2007年哌拉西林头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟庆大霉素环丙沙星亚胺培南Mohnarin我国细菌耐药趋势01020304050607080901999年2001年2003年2005年2007年苯唑西林头孢唑啉头孢噻肟庆大霉素红霉素环丙沙星利福平万古霉素克林霉素MRSA率我国金黄色葡萄球菌耐药变迁图MohnarinHuiwang,Minjunchen,etal.AntimicrobialresistanceamongclinicalisolatesfromthechineseMeropenemsurveillancestudy(CMSS),2003-2008.internationalJournalofAntimicrobialagents35(2010):227-234ICU感染常见致病菌••一项研究对一项研究对10611061株株ICUICU分离的致病菌进行了分析，分离出的分离的致病菌进行了分析，分离出的ICUICU致病菌以致病菌以革兰阴性杆革兰阴性杆菌为主菌为主，占，占70.3%70.3%，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占17.2%17.2%和和12.3%12.3%蓝如柬等.ChinJNosocomiol,2002;1(12):284-2850510152025金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌屎肠球菌粪肠球菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌大肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌不动杆菌铜绿假单胞菌分离率％结果分析（ICU与非ICU病房）0102030405060708090MRSAIPM耐药铜绿ESBL+大肠ESBL+克肺VREICU非ICUMohnarin发病率：†HAP国外：0.5∼1.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染总数15∼20%)；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达18∼60%（增6∼20倍）国内：1.3∼3.4%，院内感染第一位(占29.5∼45.2%);全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%→4.77%，HAP则1.8%→1.94%病死率†HAP病死率：美国HAP18.8%;VAP29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30%∼70%国内：24.1%（51篇4468例）发费高：美国每例HAP住院延长7∼9天，多花费4万美元；每年为此花费12∼20亿美元；ICU产生“多重耐药菌感染”因素医源性因素环境因素宿主因素宿主因素†创伤（创伤、多发伤、烧伤），†各类休克†高龄†肥胖†自然局部机械防御机制被破坏†严重基础病†长期住院†免疫功能低下或免疫抑制†神志不清环境因素†ICU建筑设计与布局不当†隔离消毒设施不全†洗手及清洗、消毒器材的设施不全。†交叉感染~Contaminatedsurfacesincreasecross-transmission~Abstract:TheRiskofHandandGloveContaminationafterContactwithaVRE(+)PatientEnvironment.HaydenM,ICAAC,2001,Chicago,IL.Xrepresentsculturepositivesites特殊的环境医源性因素†机械通气†外科手术†抗生素应用不当†长期激素治疗、免疫抑制剂、放疗†脏器移植†各种侵袭性导管（各种侵袭性导管、血管导管、引流管、鼻伺喂养管、监测治疗操作等。）†镇静镇痛†抗酸药物的应用医源性因素†ICU病人来源科室：外、呼吸、急诊国外：13进ICU前MDR携带国内：50%出ICU没有变化，原因多方面，抗生素滥用†医护力量不足、ICU过度拥挤病原菌：ESKAPEEnterococcusfaecium屎肠球菌Staphylococcusaureus金黄色葡萄球菌Klebsiellapneumonia肺炎克雷伯菌Acinetobacterbaumannii鲍曼不动杆菌Pseudomonasaeruginosa铜绿假单胞菌Enterobacterspecies肠杆菌属病原菌†ICU常见耐药菌：产ESBL肠杆菌科细菌MDR-鲍曼不动MDR-铜绿MRSA；VRE重视院内感染病源学诊断感染途径：外源性感染；内源性感染静脉输液装置污染工作人员探望者侵入性操作其他病人医院环境污染带有病原菌的医疗机械外源性感染（交叉感染）病原体内源性感染（自身感染）†病原体来自病人自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常细菌†当病人因各种原因自身抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加而发生感染。†由于无菌技术的进步和监测治疗方法的改进，外援性感染的发生率逐渐下降，内源性感染成为危重病人主要的感染原因。防治策略微生物感染宿主环境针对宿主因素†治疗原发病†积极调整患者机体免疫力†改善患者的身体状况，提高抗感染能力†采取保护性隔离措施抗感染治疗1病原学治疗清除病菌灶2病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性循环3对症治疗争取足够的时间以利痊愈抗感染治疗三原则抗感染治疗三原则抗生素治疗在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的血标本，并至少有两份，一份取自经皮穿刺；一份取自超过48小时的血管通路。其它体液也应根据临床情况在使用抗生素前留取。重中之重要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。要进行可疑感染源的影象学检查和取得标本。重症感染≠耐药菌感染！重症感染≠革兰阴性杆菌感染！分离出耐药菌不一定是院内感染！†选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学能够覆盖病原体的抗感染药物)－抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用†优化药代动力学/药效动力学（PK/PD)†考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全†其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程合理抗感染药物选择耐药菌抗菌治疗†个体化原则--考虑抗生素用药的地区差异--感染病人的个体特征†明确病源学，抗生素治疗“有的放矢”†优化抗生素治疗耐药菌抗菌治疗†MDR不动杆菌的抗菌素选择单药：黏菌素，替加环素两药联用：亚胺+多粘B（或妥布）多B+利福平舒巴+碳烯利福+碳烯（或妥布或粘B)舒巴+利福平(或粘B或多西环）三药联用：亚胺+多粘B+利福平亚胺+妥布+利福平†Polymyxins(colistinandpolymyxinB)†Tigecycline†Aminoglycosides†Carbapenems†Rifampin†piperacillin/tazobactam†ampicillin/sulbactam美罗培南＋舒巴坦联合对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌有协同效应DiagnMicrobiolInfectDis.2005:52:317–322碳青霉烯+舒巴坦治疗MDR鲍曼不动感染†多项研究报告体外有协同作用„有治疗成功的临床病例报告„Combinationcarbapenem-sulbactamtherapyforcriticallyillpatientswithmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniibacteremia†Pharmacotherapy.2007Nov;27(11):1506-11.碳青霉烯+舒巴坦：治疗多重耐药鲍曼不动感染耐药菌抗菌治疗†MDR铜绿假单孢：联合用药†抗MRSA/VRE糖肽类：万古霉素；替考拉宁恶唑类：利奈唑胺甘氨酰氨环抗生素：替加环素有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）MRSA+抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）+β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)产ESBL肺炎克雷伯杆菌不动杆菌抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗)或铜绿假单胞菌或MDR病原菌抗绿脓头孢菌素(吡肟、他啶)推荐抗生素病原菌2005年ATS指南合理使用抗菌素†严格掌握碳青霉烯的适应征„推荐使用碳青霉烯的情况„危及生命的严重感染的经验性治疗„多重耐药革兰阴性菌的治疗„需氧、厌氧混合的严重感染„不能使用碳青霉烯的情况„MRSA、MRScoN和VRE感染„非难治性细菌感染„非危及生命的严重感染的一线治疗合理使用抗菌素†要谨慎使用万古霉素„推荐使用万古霉素的情况„甲氧西林耐药的阳性球菌感染„致死性感染，且对β内酰胺过敏„抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效„院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换合理使用抗菌素----不推荐使用万古霉素„常规手术预防„中性粒细胞伴发热，经验性治疗„MRScoN单次血培养阳性„无MRSA或MRSCoN的病原学证据„预防导管相关性感染„消化道灭菌治疗„清除MRSA的定植„抗生素相关腹泻的一线治疗„低体重儿的预防治疗„腹透或血透的预防治疗„敏感阳性球菌的治疗环境ICU特殊的环境：清洁、相对独立区，其建筑材料不产尘不积尘，耐腐蚀、防潮防雾；易清理、消毒明确分区：清洁区、半清洁区、污染区、特别对污染区处理统一方向进行，“切断传播途径，有效隔离ICU特殊流程：（人流、物流）工作人员、病人，病人家属，物（包括污物），各行其道限制进入ICU人员环境†病室清洁、消毒†设备消毒;诊疗设施消毒(普通的医疗用品，血压计、听诊器、简易R器、体温表等)†床单位消毒:†ICU整体消毒;患者转出后房间消毒†其他设施消毒：抹布、拖把、扫把、及时清理污物†“零污染”†“接触隔离措施”严格“洗手”制度感染的传播媒介，因此手的清洗感染的传播媒介，因此手的清洗和消毒尤为重要。医务人员的手和消毒尤为重要。医务人员的手常常是交叉感染常常是交叉感染预防医院内感染最简单，同预防医院内感染最简单，同时也是唯一有效的措施时也是唯一有效的措施!!!!!!!!手卫生OpportunityAFTERcontact(indication1)BEFOREcontact(indicat