月经失调课件

临床医学概要第十五章妇产科疾病第三节月经失调临床医学概要临床医学概要目标与要求掌握：功能失调性子宫出血、闭经、痛经和围绝经期综合征的诊断和治疗要点。熟悉：功能失调性子宫出血、闭经、痛经和围绝经期综合征的概念。了解：闭经的分类、原发性痛经和围绝经期综合征的病因。临床医学概要临床医学概要重点与难点重点1．无排卵性功血的诊断和治疗要点。2．痛经的诊断和治疗要点。难点1．围绝经期综合征的保健指导。2．闭经的诊断程序。临床医学概要临床医学概要月经是指规律的周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标准之一。月经的建立有赖于：1.丘脑→垂体→卵巢轴的神经内分泌调节；2.子宫内膜对性H变化的周期反应。丘脑→垂体→卵巢轴周期变化FSH-RHLH-RH丘脑(卵泡刺激素释放激素)(黄体生成素释放激素)FSHLH垂体(促卵泡刺激素)(黄体生成素)卵泡发育成熟排卵黄体形成卵巢EH(雌激素)(孕激素)PH子宫内膜修复增生期分泌期行经兴奋作用为正反馈抑制作用为负反馈临床医学概要临床医学概要月经失调：原因：器质性病变，调节机制失常。表现：周期异常，经量异常，伴发异常症状。常见月经失调：1.功能失调性子宫出血(功血)2.闭经。3.痛经。4.更年期综合征临床医学概要临床医学概要（一）概念简称功血，是由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变。（二）分类：无排卵性功血：多见于青春期(初潮5年)，更年期(≥45岁)。有排卵性功血：多见于生育年龄妇女功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要病因及发病机制：(一)青春期功血：丘脑-垂体-卵巢轴调节不稳定+外环境影响(精神、气候、营养)→FSH(促卵泡素)和LH(黄体生长素)分泌不足→卵泡发育并分泌EH(不足)→不排卵，无黄体形成→不分泌PH(黄体功能不足)→月经紊乱。(二)更年期功血：卵巢功能↓→对垂体促性H(FSH、LH)反应↓→雌H↓→对垂体的反馈↓→FSH↑、LH↓→不排卵→月经紊乱。(三)生育年龄功血：少见。持续分泌→延迟萎缩流产、分娩→卵巢受干扰→有排卵LH不足→黄体发育不全经期延长—经量增多。周期紊乱--周期短，月经频发。临床医学概要临床医学概要病理及表现：(一)无排卵性功血：1.病理：(1)增生期子宫内膜：同正常周期中的增生内膜，区别在于月经周期后半期甚至月经来潮时仍有增生状态。(2)子宫内膜腺囊型增生过长(简单型增生过长)：内膜局部或全部增厚、或呈息肉样，腺体增多、腺腔囊性扩大。(3)子宫内膜腺瘤型增生过长(复杂型增生过长)：内膜腺体高度增生、增多。(4)子宫内膜非典型增生：为癌前病变，腺体上皮增生严重，有异型性改变。(5)萎缩型子宫内膜：少见，内膜菲薄，腺体少而小。功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要2、临床表现及诊断（1）年龄：青春期或围绝经期。（2）症状：不规则出血，不伴有腹痛。半数先有短期停经，然后流血，出血多，持续时间长，可伴有贫血。（3）体征：妇科检查无异常。功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要（4）辅助检查1)基础体温（BBT）：呈单相型。BBT无排卵型功血功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要2)子宫颈粘液检查：经前出现羊齿状结晶。3)阴道脱落细胞检查：无排卵的周期性变化。4)激素测定：孕激素低。5)诊断性刮宫：月经前1～2天或来潮6小时内刮取子宫内膜是增生期变化。增生期子宫内膜羊齿状结晶功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要(二)有排卵性功血：1.病理：(1)黄体功能不全：EH不足→分泌反应不良。(2)黄体萎缩不全：黄体萎缩不全→子宫内膜脱落不全(至5-6天尚有分泌反应的腺体，正常时2-4天分泌期内膜全部脱落)。功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要2、临床表现：多发生于育龄期妇女。（1）黄体功能不足：常伴有不孕或流产。症状：月经频发，周期缩短。但经期和经量尚正常贫血。不孕或自然流产。妇查无明显异常。功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要BBT：双相型，高温相持续时间短，仅9～10天。子宫内膜检查：经前内膜分泌反应不良。BBT黄体功能不足临床医学概要临床医学概要（2）黄体萎缩不全：常发生于流产或足月产后。症状：月经期延长至9～10天，周期正常。BBT：双相型，体温下降缓慢延迟。子宫内膜检查：于月经第5～6天取内膜仍可见分泌反应。BBT黄体萎缩不全功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要（三）治疗要点1、无排卵性功血：止血、调整周期、促使排卵。（1）止血：对于大出血，6小时见效，24～48小时血止。刮宫术：已婚妇女首选，诊治双层意义。雌激素止血：适用于青春期，如己烯雌酚1～2mg，每6～8小时1次，血止后每3日递减1/3量，维持量每日1mg，用至血止后20日。功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要孕激素止血：又称药物性刮宫，适用于流血少，无贫血。常用黄体酮20毫克/天im，共3天，停药3～7日发生撤退性出血。雄激素止血：适用于围绝经期功血，每月用量不超过300毫克。其他止血药：卡巴克洛、酚磺乙胺、氨基己酸、氨甲苯酸等，作为辅助治疗，不能赖以止血。功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要（2）调整周期雌、孕激素序贯法(人工周期)：适用于青春期功血，已烯雌酚自月经第5天每日一次口服，连服20天，自第16天加黄体酮每日10毫克连用5天，用2～3个周期。雌、孕激素序贯疗法示意图功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要孕激素后半周期疗法：适用于围绝经期功血。甲羟孕酮10mg/d，自月经第16天开始连服10日，以调整月经周期，3个周期为1个疗程。（3）促排卵：氯米芬（CC）、绒毛膜促性腺激素（hCG）、尿促性素（HMG）。（4）手术：年龄大，久治不愈，伴有贫血或恶变倾向，可行子宫内膜消融术或子宫切除术。功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要2.黄体功能不足（1）促进卵泡发育：首选氯米芬。（2）促进黄体发育：选用绒促性素。（3）黄体功能替代疗法：选用黄体酮。3.黄体萎缩不全（1）孕激素。（2）绒促性素。功能失调性子宫出血临床医学概要临床医学概要1分类1、根据年龄分：（1）原发性闭经(primaryamenorrhea)：年龄16岁，第二性征已发育，或年龄14岁，第二性征尚未发育，无月经来潮者。闭经临床医学概要临床医学概要（2）继发性闭经(secondaryamenorrhea)：以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。临床医学概要临床医学概要2、根据发生原因分1）生理性闭经(physiologicalamenorrhea):青春前期、妊娠期、哺乳期、绝经后期2）病理性闭经(pathologicalamenorrhea)临床医学概要临床医学概要3)假闭经：处女膜闭经，阴道部分闭锁，宫颈口粘连等临床医学概要临床医学概要3、根据病变部位分：(一)子宫性闭经：子宫内膜对卵巢激素不能产生反应所致。如：先天性无子宫、子宫发育不良、子宫切除、子宫内膜受损(TB、放射线、刮宫过深，宫腔粘连)。(二)卵巢性闭经：卵巢分泌性H水平↓→内膜无周期变化。如：放射线、肿瘤(双侧)、手术切除(双侧)、卵巢发育不全(特纳氏征)、早衰，多囊卵巢综合症。临床医学概要临床医学概要(三)垂体性闭经：肿瘤垂体损伤(垂体梗死)缺血坏死→功能↓→闭经。如：产后大出血(席汉氏征)、垂体肿瘤(催乳素细胞肿瘤→闭经泌乳综合征)。(四)下丘脑性闭经：常见，病因复杂，以功能性为主。1.精神、神经因素：精神创伤、紧张、恐惧、忧郁，经期冷刺激。2.药物因素：长期用避孕药，(是可逆性，停药后3-6个月可恢复)；长期用抑制精神失常类药物，如：氯丙嗪高泌乳长期用抗高血压类药物，如：利血平素血症。临床医学概要临床医学概要(五)其他：1.全身消耗性疾病：贫血、TB、糖尿、营养不良、肝炎。2.内分泌功能异常：如肾上腺皮质功能↑，甲状腺功能异常(亢进或低下).3.剧烈运动：(1)促性腺素释放H分泌↓；(2)肌肉/脂肪比率↑，总体脂肪↓。临床医学概要临床医学概要2病因原发性闭经临床医学概要临床医学概要1、米勒氏管发育不全综合征2、性腺发育不全：分为染色体正常或异常两类。临床医学概要临床医学概要（1）特纳氏综合征Turner’ssyndrome临床医学概要临床医学概要（2）单纯性腺发育不全puregonadaldysgenesis①46，XX条索状性腺：体格发育无异常，卵巢呈条索状无功能。②46，XY条索状性腺：体格发育无异常，主要表现为条索状性腺和原发性闭经。临床医学概要临床医学概要（3）对抗性卵巢综合征savagesyndrome：由于卵巢的胞膜受体缺陷，不能对促性腺激素产生反应，于是不能分泌激素，导致闭经。临床医学概要临床医学概要（4）雄激素不敏感综合征androgeninsensitivitysyndrome：为男性假两性畸形，染色体核型为46，XY。（5）低促性腺激素性腺功能减退hypogonadotropichypogonadism临床医学概要临床医学概要继发性闭经临床医学概要临床医学概要下丘脑营养缺乏过剧运动药物Sheehan综合征垂体瘤卵巢早衰肿瘤或切除垂体卵巢子宫占5%占20%功能性或器质性占20%功能性或器质性占55%功能失调为主Asherman综合征感染、结核等切除或放射紧张应激多囊卵巢综合症临床医学概要临床医学概要3诊断1.询问病史月经史闭经期限、症状、诱因生育史、产后并发症家族史临床医学概要临床医学概要2.体格检查全身发育状况神态、营养妇科检查第二性征生殖器发育临床医学概要临床医学概要3.辅助诊断方法(auxiliarydiagnosis)1、药物试验：①孕激素试验②雌激素试验(人工周期)临床医学概要临床医学概要2、子宫功能检查（1）诊刮（2）子宫输卵管碘油造影（3）子宫镜检查临床医学概要临床医学概要3、卵巢功能检查（1）BBT（2）B超（3）宫颈粘液结晶检查临床医学概要临床医学概要（4）阴道脱落细胞检查（5）性激素测定（6）卵巢兴奋试验：HMGE临床医学概要临床医学概要4、垂体功能检查（1）血FSH、LH、PRL放免测定：（2）垂体兴奋试验①典型方法②Combes方法临床医学概要临床医学概要（3）X线检查：发现垂体肿瘤。（4）其他检查：染色体检查，甲状腺或肾上腺功能检查。临床医学概要临床医学概要诊断步骤4临床医学概要临床医学概要临床医学概要临床医学概要闭经PH试验(黄体酮20mg，肌注，QD×5天)出血无出血EH试验(己烯雌酚1mg，QD×20天)出血无出血FSH、LH测定FSH↓、LH↓FSH↑、LH↑垂体兴奋(LH-RH50mg+盐水5ml,iv)有反应(LH↑)无反应子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经临床医学概要临床医学概要治疗1全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的调控有关，全身体质性治疗与心理学治疗在闭经中占重要地位。临床医学概要临床医学概要先天性畸形手术切开或成形术结核性子宫内膜炎抗结核治疗卵巢或垂体肿瘤相应治疗2病因治疗：若由器质性病变引起，应针对病因治疗。临床医学概要临床医学概要3.激素治疗：根据正常、高或低促性腺激素性闭经，给予不同治疗方案。促性腺激素正常子宫镜下分离粘连大剂量雌、孕激素序贯治疗临床医学概要临床医学概要促性腺激素高雌激素替代治疗：适用于无子宫者雌、孕激素序贯治疗临床医学概要临床医学概要以上两种疗法的目的是：①促进第二性征发育，缓解低雌激素症状。②负反馈抑制FSH、LH，停药后月经或能恢复。③防止骨质疏松及心血管疾病。临床医学概要临床医学概要促性腺激素低无生育要求：周期性孕激素疗法。溴隐亭：高催乳素血症甲状腺粉：甲状腺功能低下手术治疗：中枢神经系统肿瘤要求生育：促排卵，CC、HMG、GnRHa单用或合用，治疗期间警惕并发卵巢过度刺激综合征。肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进临床医学概要临床医学概要中医治疗补血益气，补肾，活血化瘀党参20黄芪20川芎10当归15赤芍15熟地20女贞子15麦冬1