心肌顿抑与心肌冬眠 2

心肌顿抑与心肌冬眠心内一科杜昌立•心肌缺血与坏死关系的认识演变•1.80年代以前的认识：全或无的观点•2.80年代以后的观点：•证实了两种可逆性心肌功能障碍：•心肌顿抑与心肌冬眠•心肌顿抑与心肌冬眠的概念和特点:•概念：•1.心肌顿抑：指心肌短时间缺血而不发生坏死，但所引起的结构、代谢和功能的改变在再灌注后需数小时、数天乃至数周才能恢复的现象。•2.心肌冬眠：指静息时由于冠状动脉血流减少而引起的左室功能持续障碍的状态。如果增加血流供应或减少需求而改善了心肌氧的供需平衡，心功能可恢复正常。•特点：•1.心肌顿抑的特点:•①发生于可逆性缺血（2---20分钟）再灌注之后；•②心肌功能是可逆的，可完全恢复；•③局部血流正常或几乎正常；•④局部高能磷酸盐储备降低。•2.心肌冬眠的特点：•①持续性收缩功能障碍，可长达数月或数年；•②功能障碍是可逆的，在血管重建术后可完全恢复正常；•③局部心肌血流降低，但尚足以维持组织的存活；•④糖代谢正常或甚至略升高。发生机制•心肌顿抑的发生机制：心肌顿抑的发生机理尚未完全明了，目前认为其产生有三个主要机制。•⒈氧自由基学说：•心肌缺血再灌注后产生大量具有毒性的氧自由基：•超氧阴离子（•O2-);羟自由基（•OH）;过氧化氢（H2O2）。•2.细胞内钙超载学说：•心肌缺血后再灌注引起细胞内钙超载的原因：•①肌浆网对Ca2+的摄取、贮存障碍；•②Na+-Ca2+交换。缺血心肌由于Na+-K+-ATP酶活性降低，外向性Na+转运障碍。同时H+-Na+交换加强，导致细胞内Na+超载。再灌注时Na+-Ca2+交换引起Ca2+超载。目前认为Ca2+超载是再灌注早期的一种短暂现象，随着再灌注的继续，Ca2+将恢复正常。•Ca+超载引起心肌损伤的机理：•①激活磷脂酶A2,促进磷脂膜分解，细胞膜及细胞器膜均受损伤；•②膜磷脂分解过程中产生的溶血磷脂，进入线粒体，抑制ATP合成，而Ca+又激活ATP酶，促进ATP分解，故能量急骤减少；•③Ca+增多引起肌纤维的挛缩。•以上一系列变化促进细胞损伤，甚至死亡。•3.兴奋-收缩偶联障碍•由于心肌缺血，使肌浆网转运Ca2+能力下降和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低。进一步引起肌浆网内Ca2+的贮存减少在收缩时对Ca2+的释放减少，使得收缩蛋白活性降低，兴奋-收缩偶联障碍，导致心肌收缩功能不全。•㈡心肌冬眠•目前认为可能是心肌细胞降低氧利用以减少氧需求的保护性反应，即“灌注-收缩匹配”。•心肌的灌注-收缩匹配大致有三种形式：•①急性匹配，持续数分钟；•②短期匹配，或称短期冬眠，持续数小时；•③慢性匹配，或称慢性冬眠，持续数月或数年。临床更多见的是慢性冬眠。•心肌顿抑与心肌冬眠的异同•共同点：两者都是由于冠状动脉供血减少所引起的一种缺血后状态；若缺血改善，二者均可恢复正常，都是可逆的。•不同点：•①心肌顿抑多由冠状动脉完全闭塞引起，而心肌冬眠常为冠状动脉不完全闭塞所致；•②心肌顿抑常发生于再灌注后血流恢复正常或几乎正常时，而心肌冬眠则发生于慢性长时间缺血后；•③心肌顿抑的功能障碍持续时间较短心肌顿抑与心肌冬眠的临床意义•㈠心肌顿抑•1.急性心肌梗塞早期再灌注后的心肌顿抑问题•急性心肌梗死溶栓成功•血栓自溶•紧急PCI•以上三种情况的心肌再灌注引起心功能改善并不发生在冠脉再通后即刻，而是几天后才逐步出现。相反，有可能在再灌注后出现急性心衰，即是心肌顿抑的结果。•2.不稳定性心绞痛患者的心肌顿抑•不稳定性心绞痛患者通常存在短暂而严重的心肌缺血，缺血缓解后可发生心肌顿抑。已发现不稳定性心绞痛患者的局限室壁运动异常在发作间歇期也持续存在，这种心功能异常可能是由前一次心肌缺血引起的心肌顿抑现象。•3.劳累性心绞痛患者的心肌顿抑•变异性心绞痛是由心外膜冠状动脉痉挛导致透壁性心肌缺血引起的，这种短时间的冠脉痉挛解除后可发生心肌顿抑。其对心功能的影响取决于缺血发作的频度、严重性及持续时间。单次发作并立即使用血管扩张剂通常心肌顿抑不明显，长时间反复发作的变异性心绞痛，特别伴有倒置T波者，常可有心肌顿抑的发生。•4.运动诱发心肌缺血后的心肌顿抑•运动可造成已狭窄的冠脉血流量相对减少，导致心肌缺血和功能障碍。运动诱发的心肌缺血持续时间短，故心肌顿抑多较轻。但短时间内多次缺血发作可产生累加效应，从而产生严重而持续的心功能异常。5.小面积急性心肌梗塞后的心肌顿抑•临床上有些小面积急性心肌梗塞的病人常发生难以解释的的急性左心衰竭，可能因一侧冠脉阻塞经冠--冠反射引起对侧冠脉痉挛产生缺血后心功能障碍。与大面积梗塞引起的泵衰竭不同，一般的血管扩张剂及正性肌力药物较容易控制这类左心衰。6.经皮冠脉成形术后的心肌顿抑•经皮冠脉成形术中的球囊扩张，完全阻塞冠脉，造成暂时性心肌缺血，可引起心肌顿抑，多为舒张功能异常，表现为室壁僵硬度增加、顺应性下降。7.心脏手术后的心肌顿抑•在心脏手术中，虽用心脏停搏液、低温等心肌保护措施，心肌扔处于缺血状态，故可发生心肌顿抑。尽管此时使用左室辅助循环装置，心肌缺血所致的心功能障碍也要数天才能恢复。8.心脏移植术后的心肌顿抑•心脏移植前后全心缺血及心肌再灌注，术后暂时性血流动力学不稳定很常见，这部分与心肌顿抑有关。心肌冬眠•心肌冬眠的特点为心室功能障碍的可逆性。认识这点对冠脉旁路移植术适应症的选择有重要意义。过去认为慢性左心功能障碍由心肌坏死及瘢痕所致，被认为是CABG的相对禁忌症。但自从认识到有心肌冬眠的存在，在CABG及冠心病介入治疗后心功能障碍明显好转，而对CABG手书适应症有所改变。可能存在心肌冬眠的情况•1.稳定性心绞痛•慢性冠状动脉供血不足的稳定性心绞痛患者经冠脉旁路移植术后，其静息时的左室功能异常可以恢复。约1/3的患者室壁运动改善，左室射血分数明显增加。其余2/3患者室壁运动虽无改善，但射血分数也有明显增加，说明有心肌冬眠存在。•2.不稳定性心绞痛•这类患者常同时存在大量的无症状性心肌缺血。治疗宜针对所有的缺血发作，而不仅仅是针对有症状的心肌缺血，否则死亡率不会降低。这类患者虽未发生心肌梗塞，但静息状态下心肌灌注仍然很差，室壁运动低下，且这些室壁运动异常在冠脉旁路移植术后40%可以恢复。一般认为慢性无症状性心肌缺血、严重心肌缺血和较轻负荷症状就加重者较易发生心肌冬眠。•3.心肌梗塞•心肌梗塞患者，尤其是有梗塞后心绞痛者常存在远离梗塞区的心肌运动异常，其中有些可能提示有心肌冬眠。室壁运动异常区供血冠脉狭窄常在70%以上，体表心电图上相应导联无病理性Q波，R波亦正常。当室壁运动异常区冠脉狭窄≥90%或完全闭塞而远端由侧支循环供血时，存在心肌冬眠的可能性更大。•4.不明原因的左室功能不全•临床上无心绞痛及心肌梗塞病史，以呼吸困难、左室舒张末压增高等心力衰竭为突出表现的冠心病患者，冠脉旁路移植术后心功能常可显著改善。部分缺血性心肌病患者，组织学检查无严重的心肌细胞坏死，因此不能用心肌坏死来解释其严重的心功能不全。这种心功能不全很可能与严重而大面积的心肌冬眠或合并心肌顿抑有关。心肌顿抑与心肌冬眠的诊断•㈠201TI心肌灌注显像•正常心肌细胞对放射性201TI有选择性主动摄取，且摄取量与局部血流成正比。因此，201TI心肌灌注显像与细胞膜完整性、确定心肌是否存活的重要方法。但应结合其他影像学方法观察室壁运动情况。近年来此项技术发作迅速。心肌顿抑常表现为局限性室壁运动异常而201TI灌注正常，而心肌冬眠则表现为可逆性局部放射性稀疏或缺损。•㈡心肌收缩储备试验•若心肌收缩力可以被正性肌力刺激所改善，则说明存在心肌收缩储备，表明心肌功能障碍是可逆的，经冠脉成形术或冠脉旁路移植术可望提高存活率。心肌收缩储备试验必须在超声心动图或心血管造影观察下进行，包括：①小剂量多巴酚丁胺试验；②早搏后心肌收缩力增强现象；③硝酸甘油试验；④其他儿茶酚胺类药物试验。•㈢正电子发射断层显像•原理：正常心肌细胞主要靠脂肪酸提供能源。当心肌缺血时则转为利用葡萄糖产生高能磷酸。临床上利用这一特点来检测心肌代谢活性，确定心肌是否存活。防治措施•心肌顿抑的预防和治疗•1、预防•首要的预防是设法减轻心肌缺血的程度。•其次，可在缺血时或再灌注前应用自由基清除剂以减轻氧自由基对心肌的损害。•目前应用较多的自由基清除剂为超氧化物歧化酶（SOD)和过氧化氢酶（CAT）。据报道，SOD和CAT联合应用能明显减轻缺血再灌注引起的心肌细胞损伤，促进顿抑心肌功能的恢复，单独使用效果欠佳。另外，实验研究表明，在再灌注前使用钙拮抗剂，如维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等能有效防止钙超载，减轻心肌受损程度，促进心肌顿抑的恢复。•2、心肌顿抑的治疗•心肌顿抑的治疗与心功能不全的治疗相似，治疗效果良好。临床上在可能发生心肌顿抑的情况下及时应用正性肌力药物及降低心脏负荷治疗有重要意义，可改善心功能，减轻心肌顿抑程度，从而改善预后。•心肌冬眠的治疗•由于心肌冬眠与长期心肌缺血有关，故应用药物增加冠脉血流量，改善心肌缺血可短时间内左室功能异常，但远期疗效尚待证实。•长期给予β-受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，与增加冠脉血流的药物联合应用，可能促进冬眠心肌的恢复，改善左室功能。•经皮冠状动脉成形术（PTCA)、冠状动脉旁路移植术（CABG)等血管重建术可显著改善由心肌冬眠引起的左室功能障碍，提高存活率。谢谢！