未做皮试使用抗生素不良事件案例分析

未做皮试使用抗生素不良事件案例分析汇报内容1案例呈现2原因分析45有效措施对策实施3对策拟定1案例呈现某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入头孢哌酮，直到次日护士长查对医嘱时才发现。2未做皮试使用抗生素原因分析参加人员：张桂华、刘丽萍、周碧兰、赵昕、张小英、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲时间：2015年5月25日未遵守抗生素使用流程思维中断不良习惯疏忽大意缺乏抗生素相关知识缺乏安全用药知识对病情不清楚审核医嘱不严谨工作繁杂注意力不集中责任心不强医嘱开具不规范办公护士医生责任护士为什么未做皮试使用抗生素药品药理相似标识相似品名相似管理制度抗生素使用流程培训不到位护士层级管理不合理医嘱处理流程培训不到位无警示标示安全用药制度落实不到位医嘱执行制度落实不到位查对制度落实不到位沟通不到位风险意识淡漠未交接病人不熟悉抗生使用流程知识缺乏经验不足患者不配合医嘱系统不完善电脑运行中断交接班制度落实不到位设备护士长监控不到位人员2未做皮试使用抗生素要因分析评分表要因评分组员（12人）序号问题组员1组员2组员3组员4组号5组号6组号7组号8组号9组号10组号11组号12总分1人员缺乏抗生素相关知识111131212112172医生开具不规范医嘱222222323333293思维中断132132312321244风险意识淡漠232322233233305审核医嘱不严谨223333333333346未遵守抗生素使用流程333333333333367缺乏沟通333232332333338制度查对制度落实不到位323233232333329医嘱执行制度落实不到位2221222112111910交接制度落实不到位3212133233332911安全用药制度落实不到位3222133233333012管理护士长监控不到位2121212111211713无警示标识2211222121121914药品药理相似1111212211111515药品名相似3211121221232116设备电脑运行中断1111112112111417医嘱系统不完善12111111111113合计391备注：组员按照要因重要性1-3评分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以上包含29分为要因，共选出8个因确认要因项目原因影响次数累计百分比0%1审核医嘱不严谨1326%2未遵守抗生素使用流程1046%3查对制度落实不到位964%4安全用药制度落实不到位778%5交接班制度落实不到位588%6缺乏沟通394%7风险意识淡漠298%8医生开具医嘱不规范1100%2数据说话0%26%46%64%78%88%94%98%100%01020304050审核医嘱不严谨未遵守抗生素使用流程查对制度落实不到位安全用药制度落实不到位交接班制度落实不到位缺乏沟通风险意识淡漠医生开具医嘱不规范0%20%40%60%80%100%未遵守抗生素使用流程思维中断不良习惯疏忽大意缺乏抗生素相关知识缺乏安全用药知识对病情不清楚审核医嘱不严谨工作繁杂注意力不集中责任心不强医嘱开具不规范办公护士医生责任护士为什么未作皮试使用抗生素药品药理相似标识相似品名相似管理制度抗生素使用流程培训不到位护士层级管理不合理医嘱处理流程培训不到位无警示标示安全用药制度落实不到位医嘱执行制度落实不到位查对制度落实不到位沟通不到位风险意识淡漠未交接病人不熟悉抗生使用流程知识缺乏经验不足患者不配合医嘱系统不完善电脑运行中断交接班制度落实不到位设备护士长监控不到位2主要原因参加人员：张桂化、刘丽萍、张小英、周碧兰、赵昕、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲时间：2015年3月25日人员3对策拟定序号要因对策评价总分提案人实施时间负责人可行性经济性效益性1护士审核医嘱不严谨1、健全医嘱审核流程加强医护沟通34323096张桂华2015.3.24-2015.4.24护士长2护士未遵守抗生素使用流程1、培训抗生素使用流程检查落实情况36303197赵昕2015.3.24-2015.4.26护士长3护士查对制度落实不到位1、健全医嘱查对制度检查落实情况34323096刘丽萍2015.3.24-2015.4.26护士长4护士安全用药制度落实不到位1、培训安全用药制度建立特殊药、专科药知识手册30323092周碧兰2015.3.24-2015.9.24护士长、教学小组注：全体参加人员12人，就每一项评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定，评价方式，以1-3分，优为3分，一般为2分，差1分，总分108分，以80/20定律，86分或86分以上为可行对策，以上均为有效对策。4对策实施（一）对策名称：健全医嘱审核流程，加强医护沟通主要原因：护士审核医嘱不严谨改善前：医护沟通不到位，护士审核医嘱不严谨。对策内容：1、健全医嘱审核流程。2、组织护士学习已健全的医嘱审核流程，检查医嘱审核落实情况。3、护士长与科主任沟通，督促医生开具规范医嘱。P对策实施：责任人：护士长地点：XX科室时间：2015.3.24—4.24实施内容：1、3.24护士长与科主任进行沟通。2、3.25护士长组织科内质控人员讨论、进一步健全医嘱审核流程。3、3.26日护士长组织科内护士学习已健全的审核流程，并从即日起为期1月不定时检查医嘱审核落实情况。DA对策处置：1、此对策为有效对策。2、护士审核流程检查纳入常态化。3、进一步加强医护沟通，保证医疗、护理质量安全。C效果评价：截止4.24日1、培训后共抽护士12人，对医嘱审核流程知晓率达100%。2、截止4月24日共抽护士15人，审核医嘱15次，合格率达100%。3、调查医护人员共16人，医生7人，护士9人均对医护沟通仍不满意。4对策实施（二）对策名称：培训抗生素使用流程与检查落实情况主要原因：护士未遵守抗生素使用流程改善前：护士对抗生素使用流程不熟悉。对策内容：1、健全抗生素使用流程并组织护理人员学习。2、督查抗生素使用流程落实情况。3、制作抗生素皮试警示标识。P对策实施：责任人：护士长地点：XX科室时间：2015.3.24—4.24实施内容：1、护士长3.24做好皮试警示标识。2、3.25护士长组织科室质控人员讨论、健全抗生素使用流程。3、3.26护士长组织科室护理人学习抗生素使用流程。4、护士长从3.26起为期1月检查科内N0、N1级护士抗生素使用流程落实情况。DA对策处置：1、此对策为有效对策。2、将此对策纳入护士个人绩效考核。3、将抗生素使用流程作为对新入、低年资护理人员的一个重点督查项目，并将其纳入常态化管理。C效果评价：截止4.261、护士长抽问N0级3人、N1级7人，对抗生素使用流程知晓率达100%。2、检查N0级4人、N1级5人抗生素使用流程正确率达100%。4对策实施（三）对策名称：健全医嘱查对制度主要原因：护士查对制度落实不到位改善前：护护沟通不到位，护士未对医嘱单、执行单进行查对。对策内容：1、健全医嘱查对制度。2、科室组织护理人员学习已健全的医嘱查对制度，护士长检查执行情况。3、护士长每日10：00新增一次对新医嘱、重整医嘱查对。P对策实施：责任人：护士长地点：XX科室时间：2015.3.24—4.26实施内容：1、3.25健全医嘱查对制度。2、3.26护士长组织科室护理人学习查对制度。3、护士长从3.26起为期1月检查护士医嘱查对制度执行情况。4、护士长每日10：00新增一次新医嘱、重整医嘱查对。DA对策处置：1、此对策为有效对策。2、护士长将对医嘱查对制度纳入每周工作重点，进行常态化管理。C效果评价：截止4.241、护士长抽问科室N0级护士3人、N1级5人，N2级2人，对健全后的医嘱查对制度知晓率打100%。2、检查各层级护士共10人，医嘱查对正确率100%。3、从检查之日起未发现新医嘱、重整医嘱执行错误的现象。4对策实施（四）对策名称：培训安全用药制度，建立特殊药、专科药知识手册主要原因：护士安全用药制度落实不到位改善前：护士对安全用药制度知晓率78%，对科室特殊药、专科药相关知识知晓率63%。对策内容：1、科室加强安全用药制度培训并考核。2、科室制定本科室特殊药、专科药知识手册，培训考核全科护士。P对策实施：责任人：护士长、教学管理小组地点：XX科室时间：2015.3.24—2015.9实施内容：1、3.25组织科内护理人员学习安全用药制度。2、3.26检查安全用药制度落实情况。3、4.1—4.15日教学管理小组人员制定出本科室特殊药、专科药知识手册。从5月起，每月初组织科内护理人员学习X项，月底进行抽问考核。DA对策处置：1、此对策为有效对策。2、科室组织专人收集新药物说明书供护士学习。3、定期进行科室常用药知识培训，作为科室理论及考核内容之一。4、对抗生素及特殊药物知识督导，作为护士长每月考核工作重点项目之一。5、安全用药质量管理小组每月考核一次，达到持续改进的目的。C效果评价：截止2015.91、抽查护士13人，对安全用药制度知晓率达90%。2、考核护士12人特殊药、专科药用药安全情况，用药准确率达100%。3、每月底对科内护理人员进行特殊药、专科药进行抽问，合格率达100%。5XX科室为了正确使用抗生素进一步采取的有效措施☆严格执行医嘱查对制度与抗生素使用流程。（见下图）☆制定本科室特殊药、专科药知识手册，达到应知应会全科护士。☆治疗室、治疗车警示标示清楚醒目：做皮试了吗？☆护士长每日10:00新增一次对新医嘱查对。☆每月就安全用药进行考核一次，体现持续质量改进，提高临床用药的安全性。5医嘱查对与抗生素使用流程评价标准工作流程一、患者安全，无因查对不严而导致护理不良事件的发生医嘱查对：1.重整医嘱、新医嘱两人查对，并双签名后执行。医嘱单、执行单严格查对无误后执行并签名。2、有疑问的医嘱，模糊不清的医嘱，与医生确认无误后方可执行。3、班班查对，每日总查对，护士长每周两次大查对。4、抢救患者时，口头医嘱复诵一篇确认无误后方可执行，保留空安瓿，核对后丢弃。抗生素使用标准流程：1、使用2种以上方法确认患者的身份，如床头卡、腕带信息，意识不清的患让有行为能力的家属说出病人的姓名与医嘱信息相符。2、询问有无过敏史，或近3天内是否用过相同批次的同一种药品。3、严格执行三查八对。4、备药前要检查药品质量及有效期等；摆药后须经两人核对。5、按规范流程配备皮试液。6、携必要的抢救药及皮试液于病人床旁，严格查对后，再次询问病人有无药物过敏史。7、按皮试操作流程进行皮试8、向病人及家属交待皮试注意事项，严密观察病人15-20分钟，评价结果。9、对皮试结果有疑问的，或边界不清者，需经两人查看后或在另一侧做对照试验，确认无误后方可评价结果。10、皮试（+），立即告知病人、家属及医生，并在体温单、医嘱单、治疗单、床头卡、手腕带做好醒目标识。11、皮试（—），做好标识后遵医嘱给药，给药前再次询问有无过敏史，给药后严密观察患者20-30分钟，记录。考评标准医嘱核对正确考评标1、操作正确2、患者用药中，用药后出现不适及时报告医生处理患者的用药安全至关重要，我们护理人员责无旁贷………细节决定健康优秀的护理人员是优质护理的前提，完善细节是防止危害发生的基础，行之有效的管理措施更是实施“以人为本”和以“医疗质量”为核心的护理目标，在保证患者用药安全精益求精的细节背后，在各项行之有效的精益管理下，实施精益管理，质量上我们要求尽善尽美，管理上我们要精益求精，向零失误无限接近，向零失误目标不懈追求。保证每一位患者的用药安全，在临床护理工作中确保万无一失。零失误的不懈追求精益管理保证患者用药安全收获培训前☆不会使用PDCA工具☆