伤口评估及记录

伤口评估及记录•一、评估•（一）一般资料•（二）全身评估•（三）局部评估•二、记录•（一）一般资料：•包括:姓名致伤原因•性别部位•年龄伤口持续时间•伤口类型初诊日期•伤口名称•（二）、全身评估：•1、年龄•2、潜在性疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性•疾病等。•3、血液循环系统功•4、营养状况•5、肥胖•6、感觉性或运动性障碍性疾病•7、睡眠及心理状态•8、全身用药情况•（三）、局部评估•1、创面的类型以及其所处的愈合阶段2、创面的大小、深度以及组织丢失量的估计•3、创面局部临床表现•4、伤口组织损害程度•5、伤口周围皮肤状况•6、局部感染体征•7、创面的解剖部位•8、疼痛•（一）、局部评估•1、创面类型和愈合阶段：•1）、创面类型：以愈合时间/受伤原因/生理结构/愈合类型/愈合过程/颜色分•2）、愈合阶段：•第一阶段：炎症期•表现为局部红、肿、热、痛，需清创。此期会持续1-5天；若感染或有坏死组织存在，则此期延长，会使伤口愈合延迟。•在对抗感染的过程中，巨噬细胞和嗜中性白细胞大量死亡即成为伤口渗液或脓液。•第二阶段：修复期（肉芽组织形成，上皮再生）•当伤口清创后，首先是肉芽组织、血管及胶原蛋白的出现，其次是伤口表面被增生的上皮覆盖，最好是伤口缩合，这些可能同时发生，表现为肉眼可见鲜红色的肉芽组织生长，血液丰富。•第三阶段：成熟期•由于伤口创面已有完整的血管网供应，肉芽组织由鲜红色变为淡红色及淡粉色，最好与周围皮肤类似着色，此时不规则排列的胶原蛋白也由新合成的排列规则的弹性胶原蛋白取代。表现为肉眼可见伤口瘢痕性收缩、变淡。•2、伤口测量：•1）、伤口的长、宽、深和坑洞（结痂伤口需先去除上面•结痂，才能测得深度）•2）、二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽•3）、三维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长•和宽，其方向用时钟描述。•4）、体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸•出看体积。•5）、窦道、瘘管、潜行/坑道•的描述——时钟法•窦道：是异常脓肿通道或脓肿•腔导致的通道或盲端。•瘘管：是两个凹陷上皮组织之•间的异常连接或一个凹•陷上皮组织和皮肤之间•的异常连接。•潜行/坑道：是伤口边缘与伤口•床之间的袋状空穴。•3、渗出液的评估：•量：少量——5ml/24小时•中量——5-10ml/24小时•多量——10ml/小时•衡量敷料的干、湿作记录•色：浆液——干稻草的色泽•浆液血液混合性——红色或粉红色•脓液——黄色、褐色、绿色•气味：伤口感染所产生的恶臭味•除去不透气敷料时会有气味•4、创面局部临床表现：•1）、伤口基底组织颜色：红、黄、黑•2）、坏死组织量与肉芽组织的生长情况•3）、渗出物的特点与多少•4）、伤口周围皮肤：a、颜色、温度•b、皮肤是否完整或是开放•c、皮肤干燥、浸润或是有水肿及•皮肤发红、水疱•5）、异物：环境异物，如灰尘•辅料纤维或者手术缝线•5、伤口组织损害程度：•第一期伤口：皮肤完整、血管受损、出现指压不•变白的红印•第二期伤口：皮肤破损、但未超过真皮、可出现•水泡。•第三期伤口：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出•现坏死组织和凹洞。•第四期伤口：深至筋膜、肌肉和骨头，伤口穿透皮下组•织，有广泛的坏死，有坏死组织或黑痂。•6、伤口感染：•局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭•全身性：发热、白细胞升高•细菌培养：细菌数10万个/ml•伤口延迟愈合•7、疼痛及压痛感：•1）、疼痛强度•2）、位置•3）、发作时间、持续时间、变化•4）、缓解以及恶化的因素•5）、疼痛缓解方式的有效程度•6）、疼痛控制的病史数据•局部评估流程：•一视：观察伤口的部位、颜色、形状、渗出液等•二嗅：闻伤口气味•三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围•四量：测量伤口大小、深度和营养指标•五摄：摄取照片•六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检•查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）•七记：记录评估结果和各种有价值的检查结果最佳伤口处理方案的步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与教育112345二、记录伤口评估记录表姓名____性别_____年龄____床号____住院号_____评估日期_______伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他________部位_______程度/分期__________长_____宽____深度____潜行_________伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织____%黄色组织____%黑色组织____%伤口渗液：量：少量、中量、大量颜色：清澈、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色气味：无味、有异味、有臭味伤口组织损害程度：第一期伤口、第二期伤口、第三期伤口、第四期伤口伤口周围皮肤情况：完整/不完整、温暖/l冷、发红、苍白、浸润、色素沉着、水肿、坏死疼痛：局部/全身分级：0（不痛）12345678910（剧痛）疼痛的表现：触痛、任何时间、偶尔、换药时、没有、其他________伤口愈合阶段：肉芽生长阶段、上皮生长阶段给予的处理方法________________________________影响伤口愈合的因素：全身因素：年龄、营养不良、糖尿病、神经系统疾病、免疫抑制剂、凝血机制不全、药物、激素、其他_____局部因素：感染、结痂、异物、水肿、干燥、渗出过多、其他_____评估人：___________预计下次评估时间：_________