从随机对照研究到临床实践.

从随机对照研究到临床实践：观察性研究实现真实世界研究复旦大学附属中山医院随机对照临床试验（randomizedcontrolledtest，RCT）•是公认的治疗性或预防性临床研究方法的金标准•确保研究结果的真实性，是获得证据、制定诊疗制定诊疗策略的主要依据之一。完美的RCT：临床研究证据说明了什么•研究结果代表只是理想条件下干预措施疗效效应，并不一定能反映临床实践中的真实效应。真实世界研究(Realwordstudy,RWS)•实施地点和条件为真实的临床实践环境；•一般对受试者不加特别限制和选择；•干预措施的使用也如临床实际•优势：广泛受试人群和大样本量的基础上开展长期评价，并注重有临床意义的结局指标。•包括：实验性研究和观察性研究（横断面和队列研究）真实世界研究：实用性随机对照研究（pragmaticrandomizedcontrolledtrial）•对人群最少控制，在弹性框架下施行干预，与常规治疗作为对照，采用随机盲法，用综合指标，考察长期水平。•通过随机分配、长期而完整的采用随访和纳入／排除标准来控制潜在的偏倚。•在收集大量病例和建立数据库的基础上进行“意愿治疗”分析和评价。辨析性随机对照试验(Explanatoryrandomizedcontrolledtrial，ERCT)–严格选择试验实施地点，使环境理想化；–严格制订纳入和排除标准，以保证受试者同质性，凡有合并症或任何可能影响疗效评价的健康因素的受试者均须排除；–干预措施严格一致，干预期间不能混杂任何可能影响疗效的因素；实用性随机对照研究•为临床场景•对受试者不加特别限制和选择；•干预措施的使用如临床实际；•可根据患者情况进行适当调整；•干预时间和结果测量时间随病情变化调整。实用性随机对照研究：方法学上•覆盖较全面的用药人群：使用宽泛的纳入标准和较少的排除标准•研究环境：反映提供给广泛人群的基本医疗设施，研究人群与试验结果的外推人群保持均一性。•研究人群和样本量：较大的样本量•按照临床诊治场景设计方案：操作更为灵活，更少伦理问题实用性随机对照研究：方法学上•随访和对照：–根据患者的实际病情和意愿选用治疗措施，可以不采用随机分配的方法。–真实临床实践的患者管理过程中收集数据。–对照组：有效的药物或干预。•观察点和指标：–有综合性结局指标：包括诸如伤残程度或生活质量的变化，而不是以一个特定症状或特征为评价目标实用性随机对照研究：方法学上•数据采集和质量控制：–CRF表格、电子病例数据库–收集更多、更全面的信息；–对临床医生和受试者的培训：在数据采集、管理和分析上采取严格的控制措施（人口学统计学特征、患病史、发病时间、临床表现、治疗以及院内结局相关的信息）实用性随机对照研究：方法学上•统计分析方面：需根据数据的类型和试验的实际需要灵活应用现有的统计学方法–横向差异：卡方检验、Fisher精确检验、Mann—Whitney检验和率的比较–纵向预测：广义线性潜变量混合模型–其他：ROC曲线、生存寿命随机对照研究•辨析性随机对照试验：尽量减少各种偏倚（bias）和混杂因素（confounder）对结果的影响。但是得出的结论往往在真实临床环境下，缺乏实际应用价值•实用性随机对照试验：最少伦理问题，实施过程较经济，最贴近临床实际结果。但是在分析和解释时会发生困难。真实世界研究涉及范畴•长期效应•剂量和疗程•新的适应证•上市后药物不良反应的监测•影响药品疗效的因素•（治疗方案、患者年龄、生理状况、合并用药等）所谓效力(efficacytrial)和效果(effectivenesstrial)•效力试验关注的是干预措施能否在理想情况下产生预期的结果；•效果试验衡量的是药物或干预措施在真实临床环境下带给患者的受益程度。CTX组1.0gqm×6q3M×24mMP组1.0gqm×12m可以延长至36月联合组CTX+MPAnnInternMed.1996;125:549-557研究时间：1986-1990NIH:1986-1990结果缓解概率：MP+CYMP:P=0.028血清CR不会上升2倍的概率MP+CYMP:P=0.057ObservationalCohortStudies1999年8月：让我们了解真实世界ExtendedFollow-upofAllPatients1999年8月生存患者评估10年真实世界随访-不良反应•队列分析：在真实世界里10年CTX的真实疗效和不良反应，奠定CTX治疗的价值AnnInternMed.2001;135:248-257.真实世界研究：观察性研究•TheassociationbetweenNSAIDuseovertimeandcolorectalcancerincidence•Apopulation-levelriseinhospitalizationsformyocardialinfarctionattwoBostonhospitals（1997and2006）,approximately1yearaftertheintroductionofrofecoxibandcelecoxib.•SeculartrendsintheepidemiologyofRA:aprogressivedeclineintheincidenceofRAoverthepast40yearsObservationalStudiesAndRegistries,Referredtoas“Real-world”DataSources.实践是检验真理的唯一标准•真实世界研究为医生和卫生决策者提供最好最有用的成本效果、临床效果及病人功能和健康状态证据：–完整数据登记、医患双方培训、互相合作，数据挖掘、强有力统计分析方法。谢谢