快速心律失常的处理

快速心律失常的处理心内科方全2004年11月11日男性30，发作20分钟，血压100/50。诊断？处理？男性40，发作2天，血压120/70。诊断？处理？男性25岁，反复2年，再发3小时，ECHO正常。诊断？处理？女性30岁，ECHO正常，诊断？处理？男性13岁，ECHO正常，诊断？处理？快速心律失常的分类•狭窄QRS心动过速–RR整齐•PSVT;AT;AFL–RR不齐•AF;AT;AFL•宽QRS心动过速–RR整齐•VT；室上速伴差异…–RR不齐•AF-WPW…宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4－V6的QRS主波向下？是否肯定是室速QR波出现在1个或多个胸前导联？是否肯定是室速1:1房室传导？否是肯定是室速根据窦性心律时ECG和电生理检查处理方式•电转复或除颤•药物•射频消融•其他快速心律失常的具体处理•血流动力学不稳定:–电转复•窄QRS：转复•宽QRS：同步或非同步（根据性质）–神志状况•不清：立刻转复或除颤（非同步）•清醒：需要使用镇静药如安定等；需要准备简易辅助呼吸装置•血流动力学稳定:–鉴别诊断；处理•窄QRS：–终止心动过速:PSVT–控制心室率:AT；房扑；房颤•宽QRS–终止心动过速:VT–控制心室率:AF快速心律失常的具体处理减慢传导速度和延长不应期的药物•受影响组织•旁路•房室结•两者•药物•IA类（喹尼丁）•II（阻滞剂）•IV（钙拮抗剂）•腺苷•洋地黄•IC（悦复龙）•III（胺典酮）有效作用于AVN和旁路的药物旁路阻滞剂钙阻滞剂洋地黄腺苷喹尼丁胺碘酮悦复隆AVN室房钙拮抗剂•异搏定–口服•240-480mg/d–静脉•5mg，3－5分推注，需心电和血压监测•需要时30分钟后再给•用于减慢房颤时心室率维持量0.005mg/kg/min(60公斤体重约为0.3mg/min)•地尔硫卓–口服•120－360mg/d–静脉•0.25mg/kg(2分钟内给予)－60kg体重为15mg。•必要时15分钟后再次。腺苷•作用：与A2结合使cAMP增加血管扩张–心率轻度加快–SBP和DBP中度下降–冠脉盗血•半衰期2－10秒。•指征：室上速•计量用法：6-12mg快速静脉推注•禁忌症：高度AVB；哮喘。•茶碱、咖啡因、甲基黄嘌啉有拮抗作用。阻滞剂•指征–心律失常伴：毒性甲状腺、嗜铬细胞瘤、运动、情感激动、洋地黄致各种心律失常（有AVB时的室早和室速用利多卡因或笨妥因那）、长QT综合症、二脱•副作用–低血压、心动过缓、心力衰竭•用法–倍他乐克–心得安–爱络(esmolol)洋地黄类•西地兰–半衰期:33h–全效量：1-1.6mg–起效：5-30min–最大效应：1-2h–用法：•0.4-0.8mgiv(加Glu)•24h给全效量•地高辛–半衰期30-36h–起效：15-30min–最大作用：4-6h–24小时给药法•首次：0.5mg•8小时：0.25mg•16小时：0.25mg•每天维持量0.25mg–中毒问题胺典酮•指征–各种室性心律失常–各种室上性心律失常（包括逆向折返型）–房扑、房颤（包括预激伴房颤）•副作用–肺纤维化–甲功异常、角膜色素沉着等•胺典酮–口服：•0.2qidx7d;0.2tidx7d;0.2bidx7d;0.2qd。–静脉：•15mg/minx10min•1mg/minx6hr•0.5mg/minx18hr,可继续数天。心律平•指征–各种室速、室上速、房速、房扑、房颤–可与慢心律联合•副作用–AVB、窦房结抑制、心衰加重–加重支气管痉挛、头昏、味觉紊乱、视物模糊、胃肠不适•口服：•150mg,q8h•至少使用3－4天再增加计量•最大计量不超过1200mg/d•用于终止阵发房颤可顿服450mg-600mg•使华法令、地高辛和倍他乐克血浓度增加•静脉：•70mg/次，无效可从复，最多不超过210mg。施太可•指征–各种室速–室上速–房扑、房颤•副作用–Tdp–同倍他阻滞剂•用法–40mgbid开始–维持量80－160mgbid–320mg/d用量时Tdp的发生率为1.6%。–初始用药需勤查心电图，注意QT间期变化利多卡因•指征–各种室性心律失常，主要用于AMI时和反复发作室速•用法–50-100mg静推负荷–1-4mg/min–心衰和心源性休克时减少用量•副作用–主要为中枢神经系统–偶见窦房结功能抑制和希氏普肯也系统阻滞–老年人多见慢心律•指征–急慢性室性心律失常–ESVEM中慢心律疗效不如sotalol。•计量–0.2q8h–每2-3天可以增加或减少50-100mg–每天计量不超过1200mg•副作用–静脉用药可以出现低血压、心动过缓–致心律失常作用氟卡因•指征–各种致命室性心律失常–由于致心律失常的发生率高，故必须在院内启用–对各种SVT也很有效–用于房扑需先控制心室率•计量–100mgq12h–至少3-4天后可以增加50mgbid–维持量为：有效或出现副作用或用量达400mg/d•副作用–CAST中死亡率和非致死性心脏骤停达5.1%，而安慰剂组仅为2.3%。小节•是哪类心律失常–RR齐或不齐–QRS窄或宽•学流动力学是否稳定•是转复窦律还是控制心室率•有无治愈方法•有效姑息治疗