提高医疗质量保障医疗安全

发生重大医疗纠纷主要原因1、手术及有创操作发生并发症或医疗损害，患者及家属难以接受。知情告知手术管理个体原因2、年轻医务人员对病情认识评估不到位，误诊、漏诊及延误诊治导致严重后果。技术水平工作作风及责任心医院安全管理防线工作重心前移：从处置医疗纠纷到防患医疗纠纷。严格执行医疗管理的核心制度提高业务技能及保障医疗质量优化服务流程及改善服务态度换位思考站在病人角度想问题主要内容一、临床科室质量及安全管理二、如何做好医护合作？临床与医技合作？三、如何面对及处理医疗纠纷？一、临床科室质量及安全管理（一）手术病人的质量及安全管理（二）非手术病人的质量及安全管理（一）手术病人的质量及安全管理1、认真询问病史查体，及时完整书写病历。⑴病历书写的内容是否真实准确无论是管床的主管医师，还是上级医师及科室主任，每一例准备手术患者入院后，对于患者的病情必须进行全面了解、查体、分析和认真书写病历。特别提醒四肢外伤病人未进行全面仔细查体，容易漏诊肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾病，导致患者抢救不及时死亡！！全面仔细查体和及时进行相关检查（超声、X线）至关重要。1、一般信息错误（姓名、性别、年龄、婚否等）2、男性病人或小儿病人出现月经生育史。3、既往史中都是否认任何相关疾病描述，诊断中突然出现慢病的诊断。4、心电图是心房纤颤，查体是心率整齐，更无脉搏短绌。5、将上一个病人的病历做模板进行复制，病历中未进行仔细修改，出现许多令人啼笑皆非的内容。病历中的低级错误比比皆是，后果严重！⑵入院诊断是否准确和完整外科系统患者往往同时存在慢性内科疾病，多数患者仍在药物维持治疗阶段，对于这些入院准备进行手术的病人，主管医师务必问清楚相关疾病的情况，在既往史中认真书写，在查体中认真描述相关体征，入院诊断力求全面、准确、完整，主次分明。2、完善各项术前检查，及时追踪检查结果。⑴术前检查是否完整全面⑵检查的目的或项目是否明确⑶术前是否及时追踪检查结果⑷患者拒绝进行必做的检查是否签字⑸检查结果与诊断不符时是否查找原因⑹是否全面评估检查结果及时修正诊断⑺检查结果影响手术时是否及时处置复查并与家属沟通3、认真进行病情评估，严格掌握手术指征。⑴对本次入院手术的主要疾病是否进行认真评估：⑵是否落实术前讨论制度来确保手术安全。⑶对于合并疾病或原有基础疾病是否进行认真评估⑷对于本科室手术能力的评估4、切实落实会诊制度，尽力降低手术风险。⑴是否请相关基础疾病的科室会诊⑵涉及多科疾病风险极大是否申请全院会诊⑶会诊医师是否履行职责⑷是否重视会诊科室的意见和建议⑸院外教授会诊是否经过医务科5、切实履行知情告知，重要事宜告知到位。⑴是否准备完善的知情同意书⑵是否明确被告知的对象是谁⑶是否明确由谁进行知情告知⑷是否将重要手术风险告知到位⑸替代检查治疗方案你告知病人及家属了吗？⑹昂贵的自费项目有书面知情同意吗？⑺是否因为是熟人或朋友而忽视告知义务⑻高风险手术是否书面报告医务科审批⑼主刀医师对知情同意书是否最后把关⑽患者及家属在得知手术风险后是否犹豫⑾术前诊断的可靠性是否告知患者家属6、落实三级医师查房，各级医师切实履职。⑴科室主任是否履行职责科室主任务必把主要精力放在科室管理上，尤其是重危病人及重大手术安全管理上。⑵正副主任医师及治疗小组组长⑶主治医师及病房管床医师病史询问是否准确；查体是否全面；病历是否及时书写；在班是否巡查病房和及时发现问题；检查结果是否及时追踪；主治医师是否及时查房；危重病人是否及时向上级医师汇报，是否主动请求上级医师查看重危病人并留下记录；病程记录及查房记录是否及时书写并请上级医师审签；病情变化和处置困难是否及时报告上级医师；有纠纷苗头是否及时完善病历资料；是否及时完成上级医师交代的工作；急会诊困难是否报告上级医师。7、加强手术术中管理，安全核查落实到位。⑴是否进行手术部位标记⑵是否按照手术安全核查制度进行三次手术安全核查⑶是否在手术方式变更时再次进行告知并取得书面同意⑷是否在手术误伤周围器官需扩大手术范围时告知患者家属⑷是否在手术发生意外时及时报告⑸是否在术中输血或用药时按照要求进行查对⑹是否将术中切除的病理标本向患者或家属展示⑺手术结束后客观向家属交代手术情况8、加强术后安全管理，确保手术治疗效果。⑴是否对手术病人进行安全交接⑵是否在手术结束后及时书写手术记录⑶是否加强对术后病人巡查，及时发现手术并发症⑷麻醉医师你是否按照规定进行了术后回访⑸是否在术后向患者及其家属交待病情及注意事项⑹是否在出现手术并发症时及时组织救治⑺是否注意做好手术病人各种管路的安全管理⑻是否在出现非计划再次手术时及时报告医务科⑼是否在发生纠纷后及时完善病历内科系统开展介入手术、内镜镜下治疗、有创检查等病人越来越多，这些手术病人同样要按照以上要求管理病人，保障安全。介入手术内镜下检查治疗手术超声及CT引导下手术（二）非手术病人的安全管理重点1、认真询问病史查体，及时完整书写病历。⑴病历书写的内容是否真实准确无论是管床的主管医师，还是上级医师及科室主任，每一例患者入院后，对于患者的病情必须进行全面了解和认真书写病历。确保病历的真实性、准确性，诊断的完整性、处置的合理性及书写的及时性。2、重视生命体征变化，及时识别重危病人。要高度重视急诊病人及重危病人的生命体征和病人的精神状态。生命体征的微小变化可能是患者病情危重或恶化的早期表现，生命体征不稳定的患者处置不及时可能失去最佳救治时机，外出检查如果没有相应的保护措施肯定会出现意外，这方面的教训是非常多的。⑴关注血压变化对于危重患者使用监护仪来测血压，极有可能造成误判，多次出现病人已经休克但监护仪测出的是正常范围的血压。早期休克的患者血压可能在正常范围内，既往有高血压的病人发生休克了而血压也可能在正常范围内，这些都是需要我们医务人员高度重视的问题。对于血压偏低的患者一定要重视有无休克相关症状和体征！门诊急诊及重危病人必须检查血压②关注心率内科上感病人出现与发热不相称的心率增快要高度警惕重症心肌炎的可能性，外伤病人及手术病人心率增快而血压正常有可能是内出血的早期表现，对于不明原因心率增快的病人一定要高度重视，这方面的教训是非常深刻的。有的患者在做检查中死亡的病例都与未认真检查患者心率和血压有关。危重患者心率突然下降可能会迅速出现心脏停博，必须及时进行救治，稍有耽误，即可引发纠纷。③关注血氧饱和度临床一线医师往往重视不够，氧分压降低到60mmHg时，血氧饱和度仍可达90%，如果血氧饱和度都低于90%了，说明患者缺氧已经非常严重了，这些病人如果不高度重视往往后果严重。我院曾多次发生血氧饱和度不正常病人在转科或外出检查发生意外的问题，都与对血氧饱和度重要性认识不到位有关。重危病人吸氧状态的血氧饱和度可能掩盖严重缺氧的情况，造成误判。肺梗塞病人多出现难以纠正的低氧血症④关注患者的精神状态患者精神状态改变往往是患者病情变化的最早表现，患者出现严重乏力、嗜睡、打呵欠多半有问题，需要高度重视。尤其是要重视一些小儿患者，自身不能准确表达相关症状，可能主要是也以精神状况不佳就诊，极易误诊或漏诊严重疾病。门诊病人精神状态不佳者不得轻易放走！门急诊及内科病人中所发生的医疗纠纷，多数与对重危病人的识别、评估不到位有关。年轻的医生务必高度重视。⑴未重视病房病人述求，应答不及时；⑵盲目外出检查或转科转院，发生死亡；⑶门诊重危病人未及时识别收入住院，在院外病情迅速恶化。3、加强合理用药管理，确保安全用药⑴抗菌素使用不合理问题⑵中成药注射剂滥用问题⑶静脉用药溶媒和液体剂量不合理⑷超药物说明书范围使用药物⑸超出剂量使用药物或违反禁忌症用药⑹不按照诊疗常规用药⑺关注特殊人群的安全用药⑻危重病人使用特殊药品务必及时观察⑼严密观察药物毒副作用，及时停药及处理4、加强危急值管理，及时有效处置。各医院有详细的管理制度，必须按照规定认真执行，确保病人安全。接到危急值报告，要认真分析结果与临床是否相符，有疑问时，应及时与检查科室进行沟通或复查。处置危急值的措施必须到位，病情记录必须及时准确。危急值未及时有效处置是严重的渎职行为，医技科室人员、护士、医师之间务必密切合作、相互提醒。5、拓展临床思路，避免误诊误治。宫外孕破裂出血月经史主动脉夹层不典型表现肺梗塞严重低氧血症阻塞性黄疸处置不当外伤性肝脾破裂包膜下出血延误治疗后果极其严重医学证明的管理1、出院证明容易发生的问题⑴出院诊断必须与病历首页、入院记录一致。⑵出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。（重要复诊时间内容：骨科取钢针、各种引流管取出、心脏科调试起搏器时间、重要药物等重要内容）。2、出具医学证明必须遵纪守法。二、如何做好医护合作？临床与医技合作？1、加强医护之间合作，共同降低医疗风险。⑴护理部门务必按照规定，加强对病房巡视，及时发现病人的病情变化，及时报告主管及值班医师。值班医师务必及时处置病人，不得不起床出具床上医嘱，否则，将是严重的渎职行为，可能承担法律责任。⑵护士长应在病区安全管理上发挥重要作用，主动巡视病房，及时提醒科室主任及主管医师查看危重病人，加强对病区护理人员的管理，及时检查病区内的安全隐患，加强对病区药品及抢救物质的安全管理。⑶在抢救病人中，医护人员必须密切合作，不得在患者及家属面前相互责怪导致医疗纠纷。⑷加强危急值管理，护理部门在接到危急值报告后，务必认真记录，及时报告医师进行处置，若主管医师或值班医师未处理应及时提醒。⑸及时热情接诊新入院病人，识别危重病人，及时报告医师收治，若医师未及时处理，应当提醒主管或值班医师。⑹护理部门发生医疗差错后，医师应配合积极处置，减低损害后果。2、加强临床与医技沟通，避免误诊误治。医技科室的漏诊、误诊等问题也日益突出，导致临床误诊误治，甚至发生医疗纠纷。1、医技科室务必加强质量管理。落实科室内会诊制度，对于低年资医师的报告严格审核及把关。低年资医师诊断困难应主动请示上级医师，一些复查的影像资料务必与原有检查结果进行比较，认真分析后出具报告。2、医技科室务必严格执行查对制度，避免检查部位错误、标本错误及报告错误，如有疑问，必须及时与开具检查的医师进行沟通。各医技科室主任要主动征求临床科室的意见，改进工作，服务于临床。3、加强危急值管理，凡是检查中发现可能危及患者生命的异常结果，务必及时出具检查报告，及时与主管医师或值班医师沟通，避免患者发生意外。检验科、放射科、特检科、病理科等科室“危急值”有明确规定，应当及时报告临床科室，做好记录。4、医技科室务必及时应答临床所要求的急诊检查及床旁检查，不得以各种借口进行推诿，延误患者的救治。5、医技科室务必严密观察重危病人检查中的状态，及时发现患者的异常情况，配合临床医师进行意外情况的处置，避免患者死亡于检查台上。6、各临床科室务必加强与医技科室联系，客观认识各种检查的局限性，对于与临床发现不相符合的检查结果务必与医技科室进行沟通。重视医技科室的危急值报告，进行及时有效处置。特殊的检查项目，临床医师应主动参与结果的判定。尤其是超声及造影的结果判定往往需要结合临床情况。三、如何面对及处理纠纷？一、遇事多做换位思考，积极面对医疗纠纷⑴是否在面对患者的质疑时进行有效沟通？⑵是否客观分析在事件中自己的不足⑶是否在发生纠纷后科室内部或科室之间相互推诿责任⑷科室主任及护士长是否在处置纠纷中主动承担责任二、沟通交流谨慎言行，避免遭受意外伤害⑴医患接触中慎言慎行我们与患者沟通交流的每一句话都可能被录音，我们的一些言行可能被录像，在与患者及家属的各种场合接触中务必谨慎言行，否则，将后患无穷。在抢救病人时，我们要注意有无家属在私下录像，抢救过程中的一些瑕疵可能成为患方的把柄。⑵加强医务人员的自我保护全国各地不断发生医务人员被伤害的事件，再次提醒大家务必在日常医疗工作中做好自我保护，多与患者及家属沟通，避免激化各种矛盾，妥善处置科室存在的各种投诉及纠纷，发现安全隐患及时报告。在日常工作中，要重视患者及家属的合理诉求，不能置之不理，能够为患者解决的问题及困难，要积极解决，对于不合理的诉求要耐心做好解释工作。