腹腔镜子宫切除术-2

概况子宫切除术是妇科最基本及最常见的手术之一。手术途径：经腹、经阴道（传统）、经腹腔镜。其中，腹腔镜手术因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。定义子宫局部解剖韧带血管、输尿管适应症其他禁忌证全身性疾病：如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，凝血功能异常等。子宫大小：较适当的子宫大小为12-14周以内；子宫大小超过4个月时应慎重考虑。粘连程度：因手术或盆腹腔炎症史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连，致密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，则选择开腹手术可能更安全其他术前准备病人准备：术前阴道擦洗3d，灌肠，术前备皮，清洁脐孔，备血；疑有盆腹腔粘连，应进行肠道准备。等设备与器械：腹腔镜及配套设备、举宫器、单极电钩、双极电凝，超声刀。等体位：膀胱截石位头低臀高15-30度头部垫高应用肩托双腿固定。等麻醉：全麻或硬膜外手术基本步骤1、置导尿管，穿刺置镜，置举宫器2、处理圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带3、处理阔韧带，辨认子宫血管4、打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱5、处理子宫血管（关键步骤）6、处理子宫骶、主韧带7、切开阴道穹窿，取出子宫，并缝合残端8、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端手术视频患者，女，46岁主诉：继发痛经渐进性加重2年余诊断：子宫腺肌病拟行术式：腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术手术技巧1、处理附件用双极电凝分别凝断圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带切除附件时，双极电凝在靠近卵巢处凝断骨盆漏斗韧带，也可先将卵巢系膜处腹膜打开，再将骨盆漏斗韧带凝断；以尽量避免输尿管损伤。注意：分别电凝，短时间接触多次电凝，减少热辐射不要凝固过深致碳化，易脱痂后出血2、处理阔韧带，辨认子宫血管：从圆韧带中央断开，打开阔韧带前后叶腹膜，电凝切断阔韧带前叶至反折腹膜，后叶至骶韧带附着处，尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉。注意：阔韧带切口要离开宫壁，避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管输尿管不必分离出来，一般不会损伤3、打开膀胱腹膜反折，推开膀胱：正确识别膀胱反折腹膜，用单极电钩打开分离间隙，边凝边下推膀胱至宫颈外口下方1cm左右注意：使用举宫杯将阴道前穹隆撑起，使下推膀胱更加容易；如间隙不是特殊清晰，不易分离，（子宫下段剖宫产致瘢痕形成），可从侧面分离，即找宫颈侧前方与膀胱之间的间隙，先逐渐将膀胱自宫颈分离，再经此间隙向上分离至瘢痕处，瘢痕处腹膜可用剪刀锐性分离。4、处理子宫血管（关键、难点）：举宫器上举子宫并摆向一侧，即可在子宫峡部充分暴露子宫血管束双极电凝钳或超声刀贴近子宫将其凝断注意：可尽量分离宫旁及子宫血管周围的结缔组织，以游离出子宫动静脉，用双极钳夹凝固至血管腔完全闭塞由于子宫血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝透，可采用分层凝固的方法，分层凝固血管及其周围组织。在宫颈内口水平倒V形状切割子宫上行血管，这样可以使血管从侧面断开，保证了膀胱及输尿管的安全，留有一段血管茎可以方便钳夹及止血5、处理子宫骶韧带及主韧带：双极电凝凝断或超声刀，紧贴宫颈切断骶主韧带与宫颈的连接处，避免损伤输尿管及子宫动脉下行支注意：使用举宫杯，将阴道穹隆顶起，可以清楚显示主韧带和骶韧带与宫颈的关系主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血6、切开阴道穹窿并缝合残端上举平推子宫，用单极电钩切开阴道穹窿自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄阴道前后壁对合缝合：①将耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜及阴道上皮缝合在一起，超过坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm；②从远端开始向自己的一侧连续缝合，套扎血管，返回缝合，和近端的缝线打结固定，形成双层缝合，不留死角。7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面并发症泌尿系损伤：主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.1%～4.6%之间肠管损伤：包括小肠和乙状结肠及直肠损伤出血：术中、术后出血其他：神经损伤、残端愈合不良、感染、粘连等膀胱损伤最常见原因：多发生于分离膀胱附近粘连、膀胱宫颈间隙时，电凝止血过程中处理：膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术不需要常规行膀胱镜检查输尿管损伤原因：①电凝损伤：最常见，多发生于宫旁止血困难时，为止血过度电凝；②子宫内膜异位症、盆腔炎、宫颈或阔韧带肌瘤等，粘连、挛缩、移位，误伤异位输尿管；③处理子宫动脉时，钳夹不当。处理：①如为轻度挫伤，可逆行插入输尿管支架；②重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。③对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。肠管损伤小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后4～8d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合术。乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。如术时未及时发现，术后出现症状时才诊断，则可行结肠造瘘及二期吻合术。术时出血原因：多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。预防关键：在于仔细分离组织，找到并切断血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。处理：如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。术后出血常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内CO2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血(特别是在气腹停止的情况下检查)，小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用钛夹止血。手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现的腹腔内出血。常表现为术后腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。阴道残端的出血可经阴道缝合止血即可。神经损伤小结腹腔镜子宫切除术属微创手术，应注意适应证及禁忌证腹腔镜术中如遇处理困难的出血应适时中转开腹中转开腹不是腹腔镜手术的失败应重视并发症的预防及时发现及处理并发症是重要的