超声在疼痛科中的应用

浅谈超声在疼痛诊疗中的应用•微创介入治疗是疼痛科的核心技术•影像引导技术促进了微创介入治疗的发展•临床上常用的引导技术是C臂透视CT引导•超声引导技术迅速发展，正越来越多被临床科室医师应用，成为临床医师的第三只眼概述超声引导技术的优缺点•超声引导技术的优点简便易行安全无辐射实时引导，避开血管穿刺•超声引导技术的缺点超声下辨识需要较长的学习曲线深部组织或肥胖患者成像不清楚疼痛科超声引导下介入操作的应用体会•解剖是基础•熟练使用一台好的超声机器很关键•多识图，多操作，熟能生巧•超声只是进行介入操作的工具熟悉解剖熟悉解剖是基础！优化超声图像•模式、深度、增益超声引导入路优化超声引导下穿刺技术•设计进针路径，平面内避免角度过大C6选择性颈神经根阻滞超声引导下穿刺在各个操作的应用•星状神经节阻滞•颈部选择性神经根阻滞•颈源性头痛的治疗（C2、C3脊神经后支）•腕管•屈肌腱腱鞘炎•胸椎椎旁/背根神经节•肋间神经•腹横肌平面•前锯肌平面星状神经节阻滞•星状神经节解剖：2.5cm长*1cm宽*0.5cm厚，由颈下交感节和T1交感节融合而成，位置在C7横突前方或第一肋表面•颈交感干的位置：在颈长肌表明，椎前筋膜下方，在C5-C7水平斜向外下走行•星状神经节阻滞前路盲穿的缺点：药物注射入颈长肌、并发症较多（血肿形成、损伤食管、甲状腺、甲状腺下动脉以及喉返神经阻滞）、手指分离给患者造成不适感C6水平颈长肌前后径的平均值：11mm穿刺可以选在C6、C7以及C6、7之间C6水平注入5ml碘海醇和利多卡因的混合液C4-T1部分患者上达C3，部分下至T2各种穿刺入路的选择：C6横突前结节和颈长肌的相对关系1%利多卡因5ml选择性颈神经根阻滞•C7颈椎横突前结节不明显•C6横突前结节明显高，横突基底部最宽C7C6选择性颈神经根阻滞1=前结节2=C6神经根3=后结节123123平面内技术穿刺，穿刺针到达后结节前方C5C4、C3后内侧支阻滞（MBB）侧卧位，低频探头，从身体背侧平面外进针上颈段脊神经后支阻滞*#*=C2后支，#=C3后支颈部：后内侧支阻滞（MBB）C2脊神经后支阻滞肌间沟入路臂丛神经阻滞高频探头平面内进针肋间神经阻滞注意胸膜下降征胸椎旁阻滞、背根神经节胸椎椎旁长轴切面胸椎椎旁短轴切面腕管腕管坐骨结节大粗隆臀大肌坐骨结节大粗隆臀大肌手指屈肌腱腱鞘炎坐骨结节大粗隆臀大肌指屈肌腱鞘滑车系统是肌腱纤维鞘在不同部位增厚所形成的一系列致密结缔组织束，可以约束屈指肌腱、充分发挥屈指功能的作用坐骨结节大粗隆臀大肌•腹壁前外侧的肌肉组织主要有3层，由外及里依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层。•腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为TAP，也就是TAP阻滞的目标平面腹横肌平面阻滞•前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜由低位的胸腰段神经支配(T7—LI)，这些神经离开椎间孔后越过横突，穿人侧腹壁肌肉，进入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，在腋中线附近发出分支支配侧腹部皮肤，然后继续往前进入腹直肌层，再发出前分支支配腹中线附近的皮肤。盲穿法----Petit三角Petit三角：后界背阔肌，前界腹外斜肌，基底部髂棘超声引导下穿刺方法腋前线入路（经典）肋缘下入路腋前线入路肋缘下入路腹横肌平面阻滞•将局麻药单次注射到腹横肌和腹内斜肌之间的Petit三角，能阻滞整个侧腹壁注射药物量：25-30ml有观点认为在进行操作中，目标神经为T7-T9，可以将进针点调至肋缘下目标神经为T9-L1，可以选择进针点在髂嵴上方SAP推荐读物总结•超声引导的微创介入治疗在疼痛科广泛开展，特别在神经阻滞中相对于其他影像引导有巨大优势•有一定的局限性：超声图像的辨识，个体差异对图像的影响等•不仅用于治疗，还可用于诊断：神经瘤，肌腱病•应成为疼痛科医生的掌握的技术之一