肾衰的病例讨论

一例慢性肾衰伴高钾血症病例讨论2011年急诊急救专科护士•患者许家玉男性61岁既往有高血压病史五年、尿毒症病史半年，长期行腹膜透析治疗，近期透析治疗次数减少，因乏力、食欲减退一周于12月4日15时38来院治疗•生命体征：T36.5℃HR80次/分R20次/分SPO299%BP157/84mmHg•辅助检查：血钾：6.44mmol/l肌酐：610umol/l尿素氮：20.86mmol/l尿酸：12640umol/l血钙：1.96mmol/lRBC3.37×10HGB103g/L病例介绍1、速尿20mg静脉推注5%碳酸氢钠100ml静脉滴注5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注10%GS500ml+RI10∪静脉滴注2、输液后复查血钾3、17时40分给以请肾内科会诊4、17时50分复查血钾5.47mmol/l5、18时液体输完，患者诉乏力症状好转,患者及家属要求回家治疗。治疗经过定义•CRF:指各种慢性肾脏疾病缓慢进展、肾单位逐渐硬化、数量减少、肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。发病机制发病机制“健存”肾单位学说肾小管高代谢学说矫枉失衡学说临床表现1.胃肠道表现：最早和最常见的症状。2.水电解质酸碱紊乱：低钠和钠潴留，高钾或低钾，代谢性酸中毒,低钙高磷血症，脱水或水肿。3.贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。肾衰的临床表现4.皮肤表现有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。5.呼吸系统表现：酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。6.骨骼病变：称为肾性骨病。7.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。可无特征性临床表现或出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常、心率减慢，严重者出现神经系统症状，如恐惧、烦躁、意识淡漠，直到后期出现窦室或房室传导阻滞、窦性静止、室内传导阻滞甚至心室颤动。高钾血症的心电图改变可先于高钾临床表现。故心电图监护高钾血症对心肌的影响甚为重要。一般血钾浓度在6mmol/L时，心电图显示高耸而基底较窄的T波，随血钾增高P波消失，QRS增宽，S-T段不能辨认，最后与T波融合，继之出现严重心律失常，直至心室颤动高血钾的临床表现护理诊断1.体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。2.活动无耐力与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。3.有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。5.营养失调：低于机体需要量与透析、长期限制蛋白质摄入及肠道吸收障碍有关。6.恐惧焦虑与病情恶化有关7.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调8.潜在并发症：高血钾护理措施•体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。护理措施•活动无耐力与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。•评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变如舒张压升高等，以指导病人控制适当的活动量。•休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定，1、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对我床休息，并保持安静的休息环境2、能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，如室内散步，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，一旦出现心慌、气促等应立即停止3、贫血严重者应卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生头晕。4、对长期卧床病人应知道或帮助其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，知道其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩护理措施•有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。•观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。•预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。护理措施•皮肤完整性受损•1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等•2、皮肤的护理：•①避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。•②卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。亦可进行中药足浴，达到活血化瘀，化气利水消肿的功效•③嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。•④床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，告知患者保护好水肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤•⑤严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。护理措施营养失调：低于机体需要量饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。1.蛋白质：尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。GFR每日摄入蛋白量＜50ml/min46g＜20-50ml/min40g0.7g/kg＜10-20ml/min35g0.6g/kg＜5-10ml/min25g0.4g/kg＜5ml/min20g+必需氨基酸护理措施•2.热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同事应注意供给富含维生素C和维生素B的食物。•3.改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。•4.必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰竭病人和蛋白质营养不良问题难以解决的病人。以8钟必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症，可使病人达到正氮平衡，并改善症状。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。•5.监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。护理措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调•休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。•维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量。•严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。•监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。护理措施•恐惧焦虑•1.耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及家属制定合适的治疗护理计划。•2.观察病人心理变化，为其讲述各种检查及治疗的信息进展，解除病人恐惧。•3.给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。护理措施•潜在并发症：高血钾(1)严格限制钾的摄入(2)避免应用库血和含钾药物(3)按医嘱给葡萄糖酸钾静注(4)按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移(5)给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血透讨论1如何排钾？•1、药物排钾•2、消化道排钾•3、紧急透析治疗•4、必要时肾移植药物排钾•对抗高钾血症对心肌的毒性作用10%葡萄糖酸钙或者氯化钙20ml缓慢静推，必要时可重复，当病人服用洋地黄制剂时，则不给钙剂。•纠正酸中毒，使血钾转移到细胞内，使用5%碳酸氢钠50——100ml静脉推注，必要时15到30分钟可重复。•注射葡萄糖和胰岛素也可促使钾离子进入细胞内，暂时性使血钾浓度降低，赢得时间，进行透析，按3——4g葡萄糖与1单位胰岛素比例使用。糖尿病患者在高血糖伴高血钾时可单使用胰岛素降低血钾。•排钾利尿应用，促使钾离子从尿道排出消化道排钾•生理盐水200ml或阳离子交换树脂20——50g加温水200ml，保留灌肠30——60分钟可重复2——3次。口服25%山梨醇溶液20ml或20g阳离子树脂导泻，促使钾离子从消化道排出。•正常人经消化道排钾约占摄入量的10%，在肌酐清除率小于10ml/min时，消化道排钾显著增加，可达摄入量的30%——50%,慢性肾衰的病人，其消化道排出的钾，可达正常人的2——3倍。紧急血液透析治疗•透析疗法是治疗高钾血症最有效的疗法。血液透析可有效地调节电解质平衡，低钾或无钾透析液进行血液透析，可以使血钾几乎在透析开始后即下降，l～2h后血钾几乎均可恢复到正常。无钾、低钾透析液降血钾速度快，但容易引起钾丢失，导致低血钾，诱发严重心律失常，特别是使用洋地黄药物患者。血液透析时采用含钾3．0～3．5mmol／L浓度的透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切，可靠安全。高钾血症进行血液透析时，使用碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒，且不出现低氧血症，起更快治疗作用。讨论2出院健康指导•饮食指导•心理指导•腹膜透析指导•有关尿毒症知识指导