肩难产处理

二孕期管理1心理准备—健康教育2孕期管理胎儿生长发育监测（降低巨大儿、低体重儿的发生率）、高危妊娠的管理、监测；体重管理：科学合理膳食指导孕期增重指导（体重控制与妊娠结局）（母并发症，胎儿体重及并发症）3体力准备---肌肉、韧带训练精神心理胎儿大小产力准备骨盆体重适宜增长标准体重（Kg）=身高（cm）-105孕前体重孕期增重孕中晚期每周增重正常体重标准体重±10%12kg400g标准体重-10%14-15Kg500g标准体重+20%7-8Kg300g中国居民膳食指南中国营养学会2008.1版巨大儿：孕妇肥胖•肥胖增加巨大儿的危险–尤其是体重增长过快或GDM的患者–可能产程延长–手术干预机会增加–对难产的各种护理尚无确切的定论•还无法证明现实中产前检查干预能获得理想的体重增长•2009年医药协会（IOM）修订了妊娠期体重增长指南6cm初产妇于经产妇产程进展相似；活跃期经产妇自5cm始，曲线更陡峭；≥6cm经产妇快于初产妇初产妇自5.5cm始，无明显潜伏期和活跃期分界，弧度较小产程中异常紧急情况的处理（肩难产）具有肩难产的高危因素；•胎头在会阴部呈“乌龟症”turtlesign•轻轻牵引不能娩出胎儿肩难产的识别•胎头娩出后，•胎肩嵌顿在耻骨联合处;•胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒;•或需要用辅助手法•协助胎肩娩出。肩难产的定义高危因素•妊娠期糖尿病•过期妊娠•巨大胎儿•母体个子矮小•孕期体重增加过多•孕前或孕期体重超重•骨盆径线异常*第一产程延长或先露下降停滞*第二产程延长*阴道手术助产分娩*胎儿偏大，产程过快牵引时间正常PH7.25-7.35PH7.2缺血缺氧性脑病持续胎儿循环困难的复苏安全时间5-7min与脐带受压相关胎头娩出呈“乌龟症”肩难产口诀HELPERR1叫H:Help--呼救增援2切E:Evalution-判断是否需要加大侧切3屈大腿L:Legs–McRoberts大腿内收，充分外展4压耻上P:Pressure-耻骨上加压5旋肩E:Enter-前收后展或后收前展6出后肩R:Remove-牵出后臂7趴床R:Roll-转为四肢着床位三“屈”大腿效果•拉直腰椎与骶椎的突起；•增加骨盆的前后径•使胎儿脊柱侧屈•肩难产可以减少≥40%两大腿内收外展L:Legs–McRoberts耻骨上加压P:Pressure•助手于耻骨上加压；•手的摆法同心肺复苏；•作用力应使前肩内收；•一开始持续用力，但可以间断样；•30-60秒禁止宫底加压！四“压”耻上•从后方进入到胎儿前肩的后部；•施力于肩胛骨，令肩膀内收，并旋转到斜径上；1前肩内收E:Enter五“旋”肩1Rubin*操作者另一只手从胎儿前方进入到胎儿后肩前方将后肩后展或伸直配合前肩内收象转动螺丝钉一样前肩内收1-后肩外展2（前收后展）旋转娩出五、旋肩2前收后展Woods前肩后方的手从后方转到胎儿的后肩后方--后肩内收后肩前方的手转到前肩的前方--前肩后展反向旋转胎儿后肩内收-前肩后展3（后收前展）后收前展反向旋肩3反Woods六出后臂*查清后臂的前臂的位置*使肘关节屈曲于胸前*以洗脸式从胸前娩出后臂*不能直接抓手、不能抓胎儿上臂R:Remove17四指和五指屈曲双中指放在腋下其他手指重叠，沿骶骨曲度向下外牵引钩后腋下*四肢着床（安全、快速、有效操作法）准确机理不清*可以使真结合经增加1cm出口矢状径增加2cm*重力作用，先向下牵拉，娩出后臂七趴床R:RollFLOP旋转法：四步有效旋转法1趴位2抬腿助跑式3旋转胎儿到骨盆斜径4娩出后臂转换体位，呈四肢着床F：FLIPGaskinManeuver贾斯金旋转法2抬腿L-Lifttheleg将膝盖对着腋窝，脚平放在床上成助跑式2抬腿成助跑式3旋转ORotate3旋转胎肩到骨盆斜径4娩出后臂Pbringnuttheposterioarm4娩出后臂前展后收反woods“旋”肩Rubinwoods前收后展（叫、切）屈、压出“后”臂趴叫、切、屈、压、旋、后、趴出“后”臂FLOP旋转法：四步有效旋转法1趴位F2抬腿助跑式L3旋转胎儿到骨盆斜径O4娩出后臂P肩难产处理原则•常见、急诊•可预测，又难以预测•关键：预计与准备•处理常规原理减小双肩径：压、旋、后；改变肩与骨盆关系：压、旋；改变骨盆的经线：屈、趴（抬）•HELPERR口诀叫、切、屈、压、旋、后、趴（抬、旋、后）预防•血糖控制•体重控制–孕前及孕期•不提倡选择性剖宫产•改变体位或McRoberts位分娩•借助娩头的冲力娩前肩与新生儿体重有关：2500g-4000g0.3-1%4000g-4500g5%-7%≥50%发生在正常体重儿肩难产患病率出生体重g非GDM/自然分娩GDMGDM/产钳和胎吸引术40001%----4000-42505%8%12%4250-450010%12%17%4500-475015%20%27%4750-500020%24%35%