肺脓肿的诊断和治疗

肺脓肿（lungabscess）内医三附院呼吸与危重症医学科米天明概述1、肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。2、临床特征：高热、咳嗽和咳出大量脓痰3、X线：显示一个或多个含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称坏死性肺炎4、本病男多于女。病因和发病机制1、病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌.2、常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。根据传染途径分类一、吸入性肺脓肿1、途径：病原体经口、鼻、咽腔吸入2、诱因有意识障碍时（麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外）；受寒、极度疲劳,气道免疫力及气道防御清除功能降低鼻窦炎、牙槽脓肿。3、特点：单发、部位与支气管解剖和体位有关4、好发部位：右侧仰卧位——上叶后段、下叶背段坐位——下叶后基底段右侧位——右上叶前段或后段5、病原体多为厌氧菌二、继发性肺脓肿1、细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌性脓毒血症）、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞.2、支气管异物阻塞（小儿多见）.3、邻近器官化脓性感染：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿、食道穿孔感染、阿米巴肝脓肿、胸壁脓肿穿破至肺。三、血源性肺脓肿1、原因：皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿静脉吸毒者引起右心细菌性内膜炎，赘生物脱落阻塞肺小血管。2、部位：两肺外野的多发性脓肿。3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌病理一、急性肺脓肿感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃至支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面残留坏死组织。病变有向周围扩散的倾向，甚至超越叶间裂，波及邻近的肺段。靠近胸膜形成局限性纤维蛋白性胸膜炎。张力性脓肿破溃致胸膜腔，形成脓气胸、脓胸、支气管胸膜瘘。经抗生素积极治疗，如气道通畅，脓腔逐渐消失。可完全吸收或仅遗留少量瘢痕。二、慢性肺脓肿1、由于急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上者。2、脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。临床表现症状一、吸入性肺脓肿1、病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或劳累、受凉、手术和脑血管病等病史。2、急性起病，畏寒、高热，体温39-40°C高热呈弛张型，咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，腥臭味，痰中可带血，胸痛，气促3、全身中毒症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等。4、若感染不能及时控制，发病的第10—14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日300--500ml。咯血（1/3），偶有中、大咯血而突然窒息。5、咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒血症状减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。6、脓肿溃破致胸腔出现脓气胸：胸痛、气急。二、慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数月到数周。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状，也可有杵状指。三、血源肺脓肿先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身感染中毒症的表现。数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。体征1、初始肺部无阳性体征，或于患侧出现湿罗音；2、继续发展，可出现实变体征，可闻及支气管呼吸音；3、脓肿腔扩大，可出现空瓮音；4、累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征；5、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）；6、血源性肺脓肿多无阳性体征。实验室检查1、血常规急性：WBC20--30x109/L，S90%，核明显左移,常有中毒颗粒。慢性：血WBC可稍增高或正常，RBC和Hb减少.2、痰脓性、黄绿色、可夹血、留置分层。上层为泡沫性，中层为粘脓性，下层为浆液性。细菌学检查1、咳出痰应立即培养易被口腔细菌污染；接触空气厌氧菌易死亡。2、纤支镜防污染毛刷取材，涂片、需厌氧菌培养。3、脓肿靠近胸膜，透视下经皮穿刺吸出物培养。4、脓胸：需厌氧菌培养5、血源肺脓肿：血培养急性部位：多位于下叶背段、上叶后段早期：大片状浓密模糊浸润致密阴影，边缘模糊，密度较均匀，或团片状浓密阴影，分布一个或多个肺段或一个叶的大部，肺组织坏死、脓腔形成后,出现圆形透亮区及气液平面，四周被浓密炎症浸润环绕，脓肿内壁光整或略有不规则脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。X线检查急性肺脓肿急性肺脓肿点片慢性腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，圆形、椭圆形或不规则厚壁空洞，内外壁边缘清楚，有或无液平。周围纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔向患侧移位,周围密度不均、紊乱条索或斑片影病变相邻区域多有支气管扩张。慢性肺脓肿血源性两肺多发、散在、大小不等的圆形、椭圆形或片状致密影，外围较多中心可有空洞和液平病灶分布在一或二侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，可遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。血源性肺脓肿直接蔓延膈下、肝脓肿发展来的肺脓肿在肺下野大片状致密影，其中可见含液空洞，膈肌升高，运动受限多伴有胸膜肥厚脓胸大片浓密阴影；伴气胸见液平。纤维支气管镜检查有助于明确病因、病原学诊断及治疗1、取出异物2、肿瘤：病理活检3、可取痰液标本行细菌培养4、吸脓、冲洗支气管及病变部位注入抗生素诊断和鉴别诊断一、诊断1、急性肺脓肿口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入后；突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰；WBC及S%明显增高；X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平。2、血源性肺脓肿有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或吸毒者患心内膜炎；高热不退、咳嗽、咳痰等症状；X线胸片显示两肺多发小脓肿。3、痰、血的需厌氧菌培养及药敏试验,对确定病因诊断、抗菌药物的选用有重要价值。二、鉴别诊断1、细菌性肺炎2、空洞型肺结核继发感染3、支气管肺癌支气管肺癌致阻塞性肺炎支气管鳞癌病变坏死、液化4、肺囊肿继发感染治疗治疗原则：抗生素治疗和脓液引流。一、抗生素治疗1、吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染青霉素仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感轻症青霉素120--240万u/d，重症青霉素1000万u/d，体温一般在治疗3--10天内降至正常，然后改为肌注。青霉素疗效不佳可选克林霉素、甲硝唑等2、血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌、链球菌感染.选用耐-β内酰胺酶的青霉素或头孢菌素MRSA：万古霉素0.5ivgttq6h或q8h3、阿米巴原虫感染：甲硝唑1--1.5g/divgttq12h或q8h4、G-杆菌：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，必要时联用氨基糖苷类抗生素。5、抗生素疗程8-12周，胸片空洞和炎症消失，或仅有少量残留纤维化。二、痰液引流1、体位引流脓肿处于高位每日2--3次，每次10--15分钟2、痰粘稠者用祛痰药、雾化吸入生理盐水、支气管舒张药3、经纤支镜冲洗及吸引三、手术治疗1、病程超过3个月，内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大估计不宜愈合；2、大咯血经内科治疗无效或危及生命3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸脓液疗效不佳者。4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。预防重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶；口腔和胸腹手术前、中应注意保持口腔清洁及呼吸道通畅；昏迷患者注意口腔清洁，合并肺部感染应及时使用抗生素。