糖尿病 认识知识 讲座

认识糖尿病本次课程内容简介正确认识糖尿病糖尿病的急、慢性并发症糖尿病的检查，诊断及分型123糖尿病治疗的综合管理什么是血糖？•血糖是血液中的葡萄糖，简称血糖•正常人空腹时血糖一般在3.9~6.1mmol/L之间，餐后2小时不超过7.8mmol/L陈文彬,潘祥林,主编.诊断学（第7版）,P378.血糖的来源和去向食物中的糖类消化、吸收肝糖原分解非糖物质转化CO2+H2O+能量氧化分解肝糖原合成脂肪、某些氨基酸等转变＞8.8mmol/L尿糖血糖4.4~6.6mmol/L•胰岛素是胰岛β细胞分泌的一种降血糖的肽类激素，是体内唯一的降糖激素，正常情况下：胰岛素血糖始终保持血糖的动态平衡胰岛素和血糖的关系胰岛素分泌增加血糖升高胰岛素分泌减少血糖下降正常人的胰岛素分泌胰岛素（mu/L）802508162408864时钟时间（小时）进餐葡萄糖(mmol/L)餐时胰岛素葡萄糖基础胰岛素DuckworthWC.EndocrineRev1988;9:319-45.基础胰岛素分泌的生理意义陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;1062.•抑制肝糖的产生和释放入血，使人体在基础非进餐状态的血糖维持在正常水平4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素生理性胰岛素分泌餐时胰岛素的分泌呈双时相许曼音主编.糖尿病学(第一版),上海科学技术出版社,2004;64-5.•第一时相：快速分泌相–细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降•第二时相：延迟分泌相–快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右0204060801000306090第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌双时相胰岛素分泌的生理意义•早相（第一时相）胰岛素分泌的生理意义•晚相（第二时相）胰岛素分泌意义–持续高糖负荷下出现的第2个分泌高峰–晚相分泌依赖于血糖水平升降潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社,2007年5月;114-48.↓餐后血糖升高幅度↓血糖升高持续时间(—)后期高胰岛素血症糖尿病患者的胰岛素分泌存在缺陷PolonskyKS,etal.NEnglJMed.1996;334:777-83.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时间餐时胰岛素基础胰岛素健康对照2型糖尿病患者胰岛素分泌速率(pmol/min)本次课程内容简介正确认识糖尿病糖尿病的急、慢性并发症糖尿病的检查，诊断及分型123糖尿病治疗的综合管理胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传因素环境因素共同作用高糖升高为特征各种器官并发症全身性IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009什么是糖尿病糖尿病常用检测指标徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;44-55.常用检测项目检测意义1.血糖了解点血糖水平2.HbA1c反映2-3个月体内平均血糖水平3.OGTT诊断糖尿病或IGR4.尿糖测定可间接反映血糖水平5.血尿酮体测定诊断DKA和酮症6.尿微量白蛋白糖尿病肾病的早期筛查7.血浆胰岛素/C肽测定判断胰岛β细胞功能8.胰岛自身抗体（ICA/IAA/GAD）辅助判断分型9.血生化、血脂等综合评价自我血糖监测（SMBG）监测时间点适用范围餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）餐后2h血糖空腹血糖已获良好控制，但HbA1C仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖的影响者睡前血糖注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素者夜间血糖胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖动态血糖监测（CGMS）可提供血糖波动幅度和漂移情况，能更好指导临床治疗自我血糖监测和动态血糖监测中国血糖监测临床应用指南2011年版口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中国2型糖尿病防治指南2010年版•两点法–空腹8～10小时于晨7～9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：•意义–诊断糖尿病或糖尿病前期状态•注意事项–血标本尽早送检–前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g–停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7天–试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动时间0min30min60min120min糖化血红蛋白(HbA1C)中国2型糖尿病防治指南2010年版•长期控制血糖最重要的评估指标•指导临床调整治疗方案的重要依据之一反映近2~3月机体内的平均血糖水平正常值4～6%，达标值＜7%治疗之初至少每3个月检测一次；治疗达标后可每6个月检查一次多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定中国2型糖尿病防治指南2010年版无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控制目标：阴性肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义尿糖作为血糖监测的补充尿酮体迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2010年3月.尿酮体阳性血糖测定饥饿性酮体：人体在饥饿情况下由体内脂肪大量分解而产生鉴别方法有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒，需尽快治疗糖尿病性酮体：由于患者体内胰岛素严重缺乏和拮抗胰岛素的激素分泌过多造成酮体在体内堆积；病情多危急方法*正常人微量白蛋白尿显性白蛋白尿24小时尿白蛋白定量（mg）[需留取24小时尿液，并注意标本保存]＜3030~300＞300尿白蛋白排泄率（μg/min）[选取过夜尿/4或8小时尿液]＜2020~200＞200尿白蛋白/肌酐（μg/mg）[可留取任意时点尿，但国际推荐晨尿]＜3030~300＞300尿微量白蛋白•检测方法和结果意义•临床意义有助于糖尿病肾病（DN）的早期诊断、早期干预评价DN干预治疗的效果，也可作为流行病学的评价指标*检查期间需避免剧烈运动、泌尿系感染、急性血压升高、短期高血糖等影响因素迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2010年3月.血浆胰岛素和C肽测定廖二元等主编.内分泌学(第二版).人民卫生出版社,2010年6月.•放免法：5-20μU/ml血浆胰岛素•0.8-3.0ng/ml（空腹）血浆C肽测定•反映胰岛素储备和反应能力;根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗意义图：胰岛素释放试验中正常人、T1DM与T2DM肥胖者人血浆胰岛素浓度对比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间胰岛相关自身抗体测定迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2010年3月.临床常用的自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)胰岛细胞抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAA)酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体(IA-2)协助分型，有助于鉴别诊断；但不能作为诊断的必要依据如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗体可出现阳性中国2型糖尿病防治指南2010年版•应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱，有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症•定期复查便于及时监测并发症的出现：尿常规、微量白蛋白检查视力及眼底足背动脉搏动及神经病变血脂、肝肾功能测量血压、体重心电图其他检测项目及意义有糖尿病家族史超重、肥胖静坐的生活方式年龄≥40岁有巨大儿生产史或妊娠糖尿病史的妇女•还包括：–患高血压、血脂异常、动脉粥样硬化性心脑血管疾病；一过性类固醇糖尿病病史；多囊卵巢综合征；长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗有糖调节受损史哪些人容易患上糖尿病中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498多尿多饮多食体重下降糖尿病的典型表现：三多一少中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010，科普版),P17常见的不典型表现视物模糊皮肤瘙痒还包括：反复生疖长痈，皮肤损伤或手术后伤口不愈合；男性不明原因性功能减退、勃起功能障碍（阳痿）；过早发生高血压、冠心病或脑卒中；下肢麻木、烧灼感；尿中有蛋白（微量或明显蛋白尿）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010，科普版),P18出现以下症状也要警惕糖尿病：糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷后2h血(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类(WHO1999)•IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）中国2型糖尿病防治指南2010年版诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)加随机血糖(一天中任意时间的血糖)或≥11.1空腹血糖(空腹状态指至少8小时没有进食热量)或≥7.0葡萄糖负荷*后2小时血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断糖尿病的诊断标准(WHO1999)*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病分型(WHO1999)临床分型机制/特点1型糖尿病•T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病•以遗传为基础、环境为诱因，诱发胰岛β细胞自身免疫反应•β细胞数量显著减少和消失，导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病•遗传易感性、肥胖、不健康生活方式共同作用•能量摄入与消耗之间失去平衡所引起的胰岛β细胞功能缺陷•导致胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗，胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢的能力下降，或两者共同存在妊娠糖尿病•妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病其他特殊类型糖尿病病因学相对明确的一些高血糖状态•胰岛β细胞功能遗传性缺陷•胰岛素作用遗传性缺陷•胰腺外分泌疾病•内分泌疾病中国2型糖尿病防治指南2010年版•药物或化学品所致•感染•不常见的免疫介导糖尿病•其他糖尿病相关遗传综合征1型与2型糖尿病的鉴别要点刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.2004年;1254.特点1型糖尿病2型糖尿病发病年龄多＜30岁，高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状多有2型糖尿病家族史急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高渗性高血糖状态胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟抗体ICA、GAD、ICA512阳性ICA、GAD、ICA512阴性治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD也需胰岛素LADA与2型糖尿病的鉴别要点徐曼音主编.糖尿病学,上海科学技术出版社;2010年2月第2版;116-7.•胰岛β细胞功能减退比2型快，但至少半年不依赖胰岛素治疗；•ICA、GAD抗体阳性•治疗：如起病时代谢状态良好，可考虑使用除磺脲类外的其他降糖药，否则需尽早使用胰岛素•胰岛β细胞功能减退缓慢，常5-10年•ICA、GAD抗体阴性•治疗：饮食+运动+OAD，也需胰岛素发病年龄相似，多45岁左右可伴肥胖起病缓慢，早期通常多无自觉症状均存在胰岛素抵抗急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低慢性并发症如眼、肾及大血管并发症亦无明显差异相同点妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后妊娠者妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病行OGTT试验，满足以下2个时点即可诊断：★空腹血糖＞5.3mmol/L★1h血