NCT宫颈神经内分泌肿瘤

妇产科-金祖坚Neuroendocrinetumorofcervix•神经内分泌肿瘤（NETs）常见于胃、肠、胰腺等消化系统，人体内其他组织均较少见。其中高分化神经内分泌肿瘤命名为Neuroendocrinetumor（NET，神经内分泌瘤，G1-G2），低分化神经内分泌肿瘤命名为Neuroendocrinecarcinoma（NEC，神经内分泌癌，G3）。••根据增殖活性分为G1，G2，G3•G1（低级别，核分裂象数1/10高倍视野或Ki～67指数≤2%）•G2（中级别，核分裂象数2～20/10高倍视野或Ki-67指数3%～20%）•G3（高级别，核分裂象数20/10高倍视野或Ki-67指数20%）•而宫颈神经内分泌癌（NTC）仅占所有宫颈癌中0.9%-1.5%，多数文献报道提示不足5%。（1957年首次报道），美国每年发病约数百例。•是一种较其他宫颈癌侵袭性更强的病理类型。其恶性度高、进展快、早期即可发生远处转移和血行播散,复发率高,预后极差。主要临床表现•宫颈神经内分泌癌的发病中位年龄为45～50岁，临床症状与其他病理类型的宫颈癌相似，主要表现为阴道出血、阴道分泌物增多、盆腔痛和盆腔压迫症状。妇科检查可以发现宫颈占位。部分患者也可能没有任何临床症状，仅在宫颈细胞学筛查时发现。•极少数患者可能出现神经内分泌症状，包括：Cushing综合征、低血糖、副肿瘤综合征、高钙血症、肌无力综合征等。一般通过宫颈活检可以确诊，但有时由于宫颈活检组织较少，仅能得出低分化宫颈癌的结论，只有通过全子宫切除标本才能最后诊断。•几乎所有高危NTC都能检测到高危HPV阳性，特别是18阳性常见。•细胞学异常也有助于早期发现NTC,其确诊依赖于组织病理学联合免疫组织化学检查。•嗜铬素（52%-72%）、突触素（59.4%）、NSE、CD56是常见的神经内分泌肿瘤的标志物。往往1种以上。都阳性不多。•P16阳性为高危组多见（91%）。•该病例：突触素,嗜铬素A,P16,CD56,CK8&18andKi-67(+80%)辅助检查特点•1976年Albores-Saavedra首先提出将宫颈神经内分泌癌分为4类：小细胞癌、大细胞癌、典型类癌和非典型类癌，原发的宫颈类癌和非典型类癌极为罕见，且仅仅由于其免疫组化标记相似而归为NECC。•最新版本WHO将其分为低危（典型类癌和非典型类癌）和高危（小细胞癌、大细胞癌）两组。因为低危和高危发病机制，病理特点，治疗及预后均差异较大。低危组相对惰性。治疗情况•大多数NTC的研究都是回顾性的，样本量小，缺乏前瞻性数据，目前无统一指南指导对NTC的治疗手段。•2011年美国妇科肿瘤学会（SGO）和2014年国际妇科肿瘤协会（GCIG）发布的指南利用了目前有限的数据，并借鉴了其他病理类型宫颈癌和小细胞肺癌的相关数据提出：鉴于其高侵袭性，四种NTC治疗无明显差别，主要以手术为主,辅以放、化疗相结合的综合治疗。•手术方式：首选广泛全子宫+盆腔淋巴清扫术+-双附件切除+-主动脉淋巴清扫•目前关于卵巢保留与否存在争议，鉴于高危特点，一般不建议保留生育功能。术后辅助治疗•PE（顺铂+依托泊苷）方案是最常用的化疗方案。参考肺小细胞肺癌治疗。•VAC（长春新碱，阿霉素，环磷酰胺）TP•是否对早期肿瘤患者术后辅以同步放化疗尚存在争议。术后辅助治疗选择•有限的数据提示：•I-IIA1•无危险因素：术后化疗5-6疗程PE•有危险因素：术后化疗3疗程后同步放化疗•IB2-IIA2•新辅助化疗3疗程后+手术（主动脉淋巴）•无高危因素：3疗程PE化疗•高危：铂为基础的同步放化疗3疗程+PE化疗•IIB-IVA:3疗程新辅助+同步放化疗+3个PE化疗•IVB:PE化疗4-6疗程+定点放疗（姑息放疗）随访•第1-2年：3个月•第3-5年：4-6月•5年以后：每年•内容：症状，查体，血清嗜铬素A检测,超声，CT和胸片，甚至高危者PET-CT基于宫颈小细胞癌数据•FIGO分期是影响宫颈小细胞癌预后的重要因素。5年总生存率分别为早期患者（Ⅰ～Ⅱ期）31%～51%，晚期患者（Ⅲ～Ⅳ期）0～6.5%。对于早期患者，ⅠB1和ⅠB2～ⅡA的小细胞癌患者5年生存率为55%～32%。•即使早期患者（Ⅰ～Ⅱ期），5年无瘤生存率仅为32%～63%；有局部转移的，生存率为0～18%；远处转移的5年生存率为0%。•与之相比，非神经内分泌肿瘤的5年无瘤生存率分别为91%、57%、16%。•淋巴转移是否影响预后现在还有争议。不良预后•肿瘤大于4cm•淋巴结转移•侵润深度1/3宫颈间质•LVSI脉管受累•宫旁/切缘阳性生物学行为•类癌：核分裂像小于2个/10个•预后不明•不典型类癌：3-10个，KI67更高（16例）•早期常常发生淋巴或血行转移•转移性原发不典型类癌对TP化疗可能不敏感•根治术后链霉素+5Fu治疗肝转移成功1例•小细胞癌：极具侵袭性•大细胞癌：I58%•II16%•III2%可能的靶点•3号染色体短臂杂合缺失44%•P5340%•SSTR2APTENm-TORvegf•WangandLu报道的21例小细胞癌中几乎所有高危组存在TP53缺失。•TP53抑癌基因突变在人类癌症中广泛存在，突变的p53会废掉原本p53所具有的抑癌功能。突变型p53由两步来在癌症中发生：首先是P53其中一个等位基因发生错义突变，然后通过“杂合性缺失”造成另一个等位基因也被废除从而成为突变型p53。•下一步：有待妇科肿瘤专家，肿瘤学家，研究员，医生合作进一步深入研究。