新版病案首页与医疗质量指标的解读

2013/11/121新版病案首页与医疗质量指标的解析杭州市第一人民医院高级统计师目录一、病案首页修订目的二、病案首页解读三、病案首页与医疗指标四、病案首页常见的问题四、病案首页常见的问题五、病案书写对医疗质量指标的影响五、病案书写对医疗质量指标的影响2013/11/122首页修订目的3.医疗付费4.DRGs1.医疗机构管理2.医疗质量管理与控制5.患者随访科学化规范化信息化精细化医院DRGs（DiagnosisRelatedGroups）分入若干诊断组进行管理疾病诊断转归年龄首页修订目的合并症并发症治疗方式病症严重程度2013/11/1231.以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基础2.把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统首页修订目的DRGs作用二、病案首页解读2013/11/124病案首页解读1.病人基本信息2.出院诊断2.出院诊断3.首页签名2.出院诊断4.手术、操作5.住院费用2.出院诊断6.浙江省特色部分地方特殊要求2013/11/1252013/11/1262013/11/127浙江省新版病案首页新增内容北京版首页修改-(1)2013/11/128北京版首页修改-(2)协和版病案首页-(1)2013/11/129协和版病案首页-(2)协和版病案首页-(3)2013/11/1210首页就诊卡•患者基本信息•电子病历补充•审核信息•补充录入•分类编码住院处医院信息系统病案系统信息采集流程2013/11/1211医疗质量指标与病案的联系•医疗质量指标–医疗质量指标:是对整个医疗活动的反馈、归纳总结和评价，也是衡量一个科室、一个医院、一个系统整体医疗水平的一个指标体系。–分为工作效率、诊断质量、治疗质量、管理质量、病种质量指标等五个指标体系。这五个指标体系是目前卫生部、卫生厅等医疗行政管理部门，对基层医疗卫生单位考核经常使用的指标体系。医疗质量指标与病案的联系病种质量工作效率诊断质量治疗质量管理质量医院整体医疗水平医疗质量2013/11/1212医疗质量指标与病案的联系•病案书写质量与医疗质量指标的关系:-主要体现在诊断质量、治疗质量、管理质量、病种质量，四个指标体系。-具体指标如：入出院诊断符合率、临床病理诊断符合率、入院三、五日确诊率、病人的治愈好转率、危重病人抢救成功率、无菌切口感染率、外地病人辐射范围等。-病案的书写质量直接影响指标的真实性与正确性。2013/11/1213主要问题⑴首页填写错误、首页填写与大病史、首程、手术记录、出院小结、护理入院录自相矛盾如：主要诊断同主要手术名称不符、户口、年龄、性别内外不一致，外伤病人外伤产生原因医生护士书写不一致等。⑵主诉现病史不能导致第一诊断。主诊断应为乳腺纤维腺瘤2013/11/1214主要问题⑶个人、既往史全部否认的疾病，在诊断中明确出现。⑷诊断漏写：其他相关疾病如高血压病糖尿病。⑸入待查病人，出院已经明确诊断，在大病史未作修正诊断或最后诊断、或者修正诊断或最后诊断书写不规范。2013/11/1215门诊为待查出院主诊断却依然为十二指肠占位出院待查，确诊日期为空出院已确诊为十二指肠乳头绒毛状腺瘤门出符合应填“3”2013/11/1216主要问题⑹手术记录描写与诊断不相符合。⑺手术记录写明标本送病检，无病理报告，甚至在病程录至出院小结的记录中找不到任何一处有关病理报告描写的相关内容或诊断。也有标本根本未送病检的写成标本给家属过目后送病检。2013/11/1217？？主要问题⑻出院小结与首页填写与大病史、首程、手术记录、出院小结、护理入院录自相矛盾。⑼其他一些错误：病损发生的部位：左右出错，男女性别错误、年龄出错、婚姻情况错误。⑽缺少相关内容：如缺大病史、病程录、手术记录、出院小结、病理报告、血液报告。2013/11/1218主诊断为腱鞘囊肿与病理不符2013/11/1219注意事项及影响(一)诊断书写不规范对入出院诊断符合率和出院待查率的影响：(1)入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确诊的诊断。(2)主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。(3)疾病诊断的书写及主诊断的选择，按照国际疾病分类ICD-10的要求书写。2013/11/1220注意事项及影响(4)疾病诊断的构成：病因+病理+部位+临床表现:①病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响。a)/0：表示良性肿瘤；b)/1：表示良性或恶性未肯定（交界恶性）；c)/2：表示原位癌；d)/3：表示原发部位的恶性肿瘤；e)/6：表示继发部位的恶性肿瘤；f)/9：表示未肯定是否是原发或激发部位的恶性肿瘤。②对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可以作为诊断名称。例如：腹痛，发热。如：M8140/3(腺癌)注意事项及影响③一般的疾病诊断都含有的成分是病因+部位，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。④有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。⑤医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为心肌梗死的“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都要写清楚。2013/11/1221注意事项及影响(5)出院主诊断的选择原则a.本科疾病放在前，其他科疾病放在后。b.主要治疗的疾病在前，次要疾病放在后。c.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。d.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。e.损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。f.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。g.后遗症放在前，原手术或疾病放在后。i.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。j.医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。k.死亡病历：直接导致死亡的疾病写在前。出院住诊断选择原则详解(1)本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断名称为病人的主要诊断。(2)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化行心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死2013/11/1222出院住诊断选择原则详解(3)对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎(4)病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。例：发热选择：发热(5)因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。例：急性胆囊炎？选择：急性胆囊炎？出院住诊断选择原则详解(6)多处损伤的选择多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断。(7)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主例如：胸部穿刺伤伴有血气胸选择：创伤性血气胸S27.2(8)颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码。例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤S06.3(9)颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码例如：创伤性硬脑膜下出血伴随头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4(10)骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折S52.212013/11/1223出院住诊断选择原则详解(11)妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择，主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症。a.人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。b.产科病案的诊断常常是多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。出院住诊断选择原则详解(12)恶性肿瘤的主要编码的选择a.原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。b.未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。c.肿瘤采用化疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤作为主要诊断。2013/11/1224注意事项及影响(6)判断门出、入出诊断是否符合的原则a.符合：指与主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。b.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。c.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。注意事项及影响(7)存在的问题:a.门出诊断符合填“1”，入出诊断符合填“1”门诊收治待查率：2.38%,出院待查率0.59%入出院诊断符合率98.89%b.正确填写诊断符合情况：门诊或入院以发热待查入院的，请在以下符合栏内填写“3”出院以颅内占位性病变出院的，请再入出诊断栏内写“3”，同时确诊日期要空缺，表示未确诊。2013/11/1225注意事项及影响(二)临床与病理诊断符合率填写存在的问题:(1)临床:指出院诊断。(2)病理诊断:病理诊断最重要的是对肿瘤的判断，对肿瘤细胞形态学的描述。(3)出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：a.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。b.出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。c.病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。d.病理报告未作诊断性结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定(4)存在的问题:a:全部判符合，临床病理诊断符合率100%。b:空缺，有病理报告不填。注意事项及影响(三)入院三、五日确诊率填写存在的问题:(1)修正诊断:指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。(2)修正诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。(3)门诊、入院以****待查，在入院三-五日确诊的，一定要在入院诊断的后面填写修正诊断或最后诊断，签名并写上日期。(4)存在问题：a.不写修正、补充、最后诊断b.有医生签名，但无日期。2013/11/1226注意事项及影响(四)危重病人抢救成功率存在的问题:(1)危重病人抢救成功率：是评价医疗质量指标的重要指标，衡量医院应急能力的强弱标志。(2)抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。他包括入院时已经发生和住院期间发生的。注意事项及影响(3)首页入院时情况:a.危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。b.急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。c.一般：指除危、急情况以外的其他情况。(4)疑难：指难于诊断，有下列情况之一的:a.必须是经过本院现有仪器设备检查，并经过科内三级检诊或院内会诊，仍不能明确诊断的;b.在省内各大城市医院就诊，长期未能明确诊断者。2013/11/1227注意事项及影响(5)急诊、住院危重病人抢救人次数：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。急危重病人住院期间进行多次抢救的，按实际次数计算。不包括慢性消耗性疾病患者临终前抢救及无抢救特别记录和病程记录者。(6)急诊、住院危重病人抢救成功人次数：急危重病人经抢救后，治愈、好转或病情得到缓解者，视为抢救成功。病人有数次抢救，最后1次抢救失败